上海復旦大學附屬腫瘤醫院2015年底啟動了乳腺健康全程管理模式，在國際上首次提出單病種健康全程管理的理念。那么3個月來乳腺健康全程管理模式是如何運行的？效果又如何呢？

記者采訪發現，乳腺健康全程管理模式以健康人群與患者為中心，借助互聯網工具在健康宣教、篩查、診斷、多學科綜合治療、隨訪等方面，在與乳腺健康相關的全部環節中匹配相應的醫療資源，提供相應的醫療服務，以此推動分級診療、雙向轉診等醫改措施。

談到創立全程管理模式的初衷，復旦大學腫瘤醫院乳腺外科主任邵志敏解釋：“乳腺健康全程管理模式的實質是基于科室整體的架構優化與醫療資源再配置，實現科室內部的分級診療，而非僅僅只是流程上的變化。因此，可以真正觸動醫療服務核心，體現醫生服務價值，是以醫療機構為主導的針對健康人群與患者的單病種健康全程管理平臺。”

以微信平臺為技術依托

乳腺健康全程管理平臺以微信平臺為技術依托，以服務健康人群和醫院治療的乳腺癌患者為核心，是集宣教、篩查、診斷、手術、決策、配藥、隨訪的信息平臺，覆蓋“若初醫助”“個人中心”和“科普宣教”3個板塊數十個子系統的業務功能板塊。

2015年末，復旦大學附屬腫瘤醫院的乳腺健康全程管理平臺“e隨訪”微信公眾號開通，3個月就聚集了5800余位粉絲，曾在腫瘤醫院治療的粉絲數接近2500人次。

住院治療的患者只需關注“e隨訪”公眾號，在解讀報告的欄目中上傳自己的檢查報告照片，后臺的醫師團隊給予專業的指導意見，如遇疑難病例或出現轉移復發的患者，后臺醫師會把情況反饋至主診醫師，同時交每周一次多學科討論，并為患者的后續門診診療做好預約工作。此舉能將患者過去兩周才能完成的診療過程，壓縮在1.5小時內解決。運行3個多月來，后臺醫師累計為350余位患者進行了遠程解讀報告。

乳腺疾病管理正逐漸走向“慢病管理”模式。乳腺健康全程管理平臺為每名住院患者定制了一本“健康護照”，可以視為具有專屬ID的健康管理檔案。每個患者通過查閱宣教知識，記錄治療過程提高乳腺癌患者“慢病管理”的健康意識和隨訪能力。

管理平臺給予預先分診

上海復旦大學附屬腫瘤醫院在乳腺外科進行了諸多改革，包括導診加成、隨訪加成、流程加成、形象加成等等。

邵志敏主任介紹，所謂的導診加成也叫流診，病人可以通過微信平臺預約，我們保證病人第二天能看上病，但看什么醫生需要進行篩選，后臺會把初診需要手術的患者分流到專家號，專家通過后臺直接給病人掛號，不需要通過紙制加號，那些隨訪的老病人被分流到主治醫生配藥。

腫瘤病人隨訪過程中，往往會發生一些問題，如第一年開刀以后隨訪很高，但是第二、第三年慢慢減少，如何提高隨訪率是每一位醫生面臨的問題。

為此，主診醫生會教病人加入乳腺健康全程管理平臺，以后病人有什么問題可以直接在平臺跟醫生溝通，可以相互傳送檢查報告，醫生及時解答。邵志敏說，這樣一個相互信任的關系建立以后，病人滿意度高了，為以后的隨訪帶來了便利，這就是隨訪加成。

一直以來，乳腺癌患者先看乳腺外科，手術后重新掛號看化療科醫生，化療結束再重新掛號看放療科醫生。如今，乳腺健康全程管理平臺組建腫瘤多學科加成，即把多個醫生團體聯系起來，使病人在內部流程當中不走冤枉路，不僅提高了醫療的服務度和滿意度，效率也大大提高。

記者發現，患者全程管理新模式，打破了固有就診流程。隨訪患者有的放矢預約配藥，實現了就診人群“按需分流”，為更多初診、疑難雜癥患者騰出稀缺資源。掌上的“移動醫師”和便捷的預約就診通道，提高了患者的就診體驗，數據顯示，2015年7月至9月，腫瘤醫院乳腺外科手術量同比增加20%，中位等候時間減少15％；普通門診中，配藥總量同比增加25%，中位等候時間減少50%。

每個病人出院時，外科醫生管理平臺會給他一本護照，護照上注意事項、隨訪、治療都講的清清楚楚，特別是病人的腫瘤分型，也給她寫好，讓病人知道自己是什么樣的分型，后續需要做什么治療。邵志敏對記者說，雖然平臺為病人的隨訪和管理以及后續治療提供了很大幫助，但這只是初步，目前還在不斷地加以完善，特別是多學科之間怎么加以合作，這都是我們今后不斷加以探索的內容。

乳腺癌相關鏈接

乳腺癌是威脅我國女性健康的頭號殺手。數據顯示，我國每年新確診乳腺癌病例占全球12.2%，且新發病率增長速度是世界平均水平的兩倍。其中，我國城市地區發病率是農村地區的兩倍，而上海、廣州、北京等大城市更是乳腺癌的重災區。值得注意的是，我國女性診斷為乳腺癌的中位年齡為48~50歲，比西方國家早10~15年。

盡管近年來乳腺癌發病率呈不斷上升趨勢，然而，讓人欣喜的是，乳腺癌患者的生存機會已獲得了大幅提升。

隨著醫療手段的不斷進步，目前我國早期乳腺癌的治愈率不斷提升，而晚期乳腺癌的生存時間也獲得了顯著延長。遺憾的是，一些患者對早診早治并沒有足夠重視，而另有一些患者則在確診后過度恐慌，盲目求治，未能及時接受乳腺癌的規范化治療，進而在抗癌過程中陷入被動局面。

與發達國家相比，由于我國早期篩查和早期診斷還有待提高，加之不同地區以及城鄉之間規范化診療水平存在一定的差異，我國約有6%~7%的患者初診時即為進展期乳腺癌。

數據顯示，晚期乳腺癌患者診斷后的總體中位生存期為2~3年，5年生存率僅有5%~10%，因此乳腺癌的早診早治在臨床上具有非常重要的意義。

乳腺癌并非單一疾病，而是可以根據基因不同分為至少4個亞型，即LuminalA型、LuminalB型、HER2陽性、三陰性。不同亞型乳腺癌需要不同的針對性治療，因此明確疾病類型是成功治療的前提。

據了解，LuminalA型乳腺癌主要以內分泌治療為主；LuminalB型乳腺癌需根據具體亞型考慮多種輔助治療相互結合；HER2陽性乳腺癌對于常規化療、放療不敏感，根據國內外權威指南推薦必須進行規范化的抗HER2靶向治療。而三陰性乳腺癌目前尚無針對性的治療方法，仍以化療為主。

因此，患者在確診乳腺癌后，必須盡早明確疾病類型，從而及時采取針對性的規范化治療，爭取最大限度治愈機會。記者 姬薇