今年上半年，筆者參加了農工黨中央由陳竺主席和劉曉峰常務副主席帶隊的調研組，分別赴北京、浙江、上海、安徽、河南等地，就以“三醫聯動”促進公立醫院改革問題進行的考察調研。基于考察情況，現分享如下個人體會：

第一，“三醫聯動”下的醫改，應率先改革領導體制與推進機制，由黨政一把手負責。盡管“三醫聯動”在技術上可行，但實際操作難度很大，所以最好由一個分管領導來統籌。只有在統一的領導體制和推進機制保障下，“三醫聯動”才能更好地發揮統籌資源、集中力量解決突出問題的作用。上海、福建三明等地的醫改經驗均驗證了這一點。

第二，“三醫聯動”下的醫改，應重點落實好政府的保障責任。目前，政府的保障責任主要體現在以下幾方面，即蓋房子、買設備、學科建設、公共衛生、離退休人員的經費，以及政策性虧損和取消15%藥品加成后的財政補貼。從調研情況看，一方面，一些地方往往容易忽視政府“6+1”的主體責任，應建立在符合醫療衛生機構規劃的基礎上。如沒有搞清楚本地區需要多少所公立醫院、多少張床位，就一味追求公立醫院的規模擴張、設備更新，同時又強調政府職責履行不到位，錢沒給夠；另一方面，還有許多地方尤其是老少邊窮地區，地方財政有限，連蓋房子、買設備的基本保障都無法實現。如安徽省阜陽市縣域每千戶籍人口床位數僅2.96張，沿淮河三個國家級貧困縣更低，遠低于全國4.84張、全省3.73張的平均水平。因此，建議繼續完善國家和區域醫療衛生規劃，在嚴控公立醫院無序擴張的同時，落實好政府保障責任；將貧困地區公立醫院建設納入國家專項建設基金支持；設立健康扶貧專項資金，將貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍。

第三，“三醫聯動”下的醫改，應充分發揮醫保在控制費用、保障醫療質量、促進分級診療體系的建立與完善等方面的關鍵杠桿作用。一是要盡快統一醫保目錄，實現動態調整，及時將國產優質創新藥物和器械納入目錄當中；二是要強化醫保控費功能和對醫療服務的激勵約束作用。在大醫院與基層醫療機構的醫聯體建設中，發揮好醫保的導向、聯系和綜合調控作用，推進分級診療；三是建議由一個專門機構來統籌整合城鎮職工醫保、居民醫保及新農合的政策制定與經辦管理，解決長期以來基本醫保由不同部門經辦所造成的重復參保、政策執行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問題；四是大病保險以及相關的醫療救助在醫院結算平臺上，要有方便人民群眾的實施方案。

第四，“三醫聯動”下的醫改，應努力促使公立醫院建立新的運行機制。建立能夠維護公益性、調動積極性、保障可持續的新的公立醫院運行機制，是醫改的重要目標之一。其基本邏輯，就是騰籠換鳥；其實現路徑，大概可以分三步走。一是騰出空間，包括加大財政投入，降低大型設備檢查費用，擠壓藥品、器械在流通領域“水分”，限制醫生“大處方、大檢查”等過度醫療行為四個方面。目前來看，主要空間在后兩項。因此，要多措并舉，規范藥品、器械等的流通和使用環節，擠壓流通領域水分，將藥品限價采購和重點藥品監控作為抓手，對輔助性、營養性和高回扣藥品重點監督，遏制商業賄賂，以此獲取改革紅利。二是調整公立醫院收入結構。醫療服務價格嚴重偏低，是造成我國公立醫院“以藥補醫”的根本問題。調整醫療服務價格，須在騰空間的基礎上，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則分步驟進行，最終達到體現勞務技術價值的目標。三是加強醫保對醫療服務價格的報銷力度。如果調整之后的服務價格沒有醫保報銷支持，反而會加大群眾負擔。總而言之，騰籠換鳥的標志就是看醫院收入結構是否實現了根本性變化。從調研情況看，當醫院純醫務性收入與藥品、耗材占比接近7∶3時，其收入結構比較符合改革預期。希望能通過政府的嚴格監管，醫保的精細化管理，以及醫務人員的人事薪酬制度改革配合，早日實現這一預期。

（作者系農工黨中央參政議政部調研處副處長）