李小梅如是說(shuō)：

“晚期腫瘤不可治愈”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法逾越的難題，如果我們還不能務(wù)實(shí)地做好癥狀控制、讓患者活受罪，就太不應(yīng)該了。

“我們有一位癌癥晚期病人，第一次去他家時(shí)，我驚呆了，病人被椅子、靠墊、被子圍著，一直保持一個(gè)姿勢(shì)，只要一動(dòng)，就會(huì)疼得尖叫。病人說(shuō)，‘大夫，跟你說(shuō)，我疼痛難忍、度日如年，分分秒秒都在受煎熬。’病人面前有一個(gè)小鬧鐘，他說(shuō)，他一分鐘也不想活了，可是他兒子就要高考了，等看到高考成績(jī)單，他就死而無(wú)憾了。”北京德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷科主治醫(yī)師路琦日前接受記者采訪時(shí)，對(duì)癌痛有過(guò)這樣一段描述。

癌痛對(duì)患者的折磨達(dá)到如此地步，解放軍總醫(yī)院南樓腫瘤內(nèi)科李小梅教授說(shuō)：“對(duì)于腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，我們要時(shí)刻提醒自己：抗腫瘤治療不是我們的唯一任務(wù)，讓患者在治療過(guò)程中盡量舒適是我們的責(zé)任，忽略了后者，前者做得再好也不能算是合格。如果我們都能在臨床工作中分出10%的時(shí)間進(jìn)行癥狀控制和支持治療，患者會(huì)大大獲益。”

李小梅介紹，緩和醫(yī)療是解放軍總醫(yī)院南樓腫瘤內(nèi)科的一大特色，在科學(xué)制定診療方案的同時(shí)，十分重視患者的止痛治療和生活質(zhì)量改善情況，要求新入院患者必須在24小時(shí)之內(nèi)完成有效的鎮(zhèn)痛治療和癥狀控制。“我經(jīng)常對(duì)剛?cè)肼毜那嗄赆t(yī)生說(shuō)，腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生培養(yǎng)需要4-5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，但癌痛治療和癥狀控制不同，這不是一件很復(fù)雜的事情，只要你重視并且有意愿去做，一定可以做好。忽視癥狀控制和支持治療是觀念落伍的表現(xiàn)，晚期腫瘤不可治愈的現(xiàn)狀是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法逾越的難題，如果我們還不能務(wù)實(shí)地做好癥狀控制、讓患者活受罪，就太不應(yīng)該了。”

癌痛治療理念推廣成績(jī)斐然

世界衛(wèi)生組織早在1986年開(kāi)始在全球范圍內(nèi)推廣“癌痛三階梯治療”指南，提倡根據(jù)患者的疼痛強(qiáng)度處方鎮(zhèn)痛藥物。用一個(gè)看似簡(jiǎn)單的辦法，很好地在全球推廣了癌痛治療的理念和基本技術(shù)。

我國(guó)從上世紀(jì)90年代開(kāi)始推廣癌癥止痛的理念和技術(shù)，緩解了數(shù)以百萬(wàn)計(jì)癌癥患者的疼痛，世衛(wèi)組織給予了很高評(píng)價(jià)，認(rèn)為我國(guó)在該領(lǐng)域取得了矚目成就。

20多年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)陸續(xù)頒布并修訂了麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的有關(guān)政策法規(guī)，醫(yī)護(hù)人員的鎮(zhèn)痛觀念普遍改善，鎮(zhèn)痛水平也顯著提高。“在癌痛治療領(lǐng)域，三大進(jìn)步值得關(guān)注：一是疼痛評(píng)估的理念。過(guò)去認(rèn)為疼痛就打針，現(xiàn)在大家都知道要評(píng)估了，而且不僅要評(píng)估疼痛強(qiáng)度，還要評(píng)估疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響、疼痛的成因、合并用藥及伴隨疾病等。醫(yī)生們普遍認(rèn)識(shí)到，要重視疼痛，鎮(zhèn)痛方案需要反復(fù)調(diào)整；二是控緩釋阿片類(lèi)藥物的推廣。這看似只是一個(gè)劑型的應(yīng)用，但其實(shí)并不簡(jiǎn)單，折射出醫(yī)生對(duì)患者睡眠、舒適度等生活質(zhì)量的關(guān)注，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志。三是多國(guó)指南的學(xué)習(xí)和引入。通過(guò)學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國(guó)家的指南，我們補(bǔ)了課，不僅改變了觀念，還在較短時(shí)間內(nèi)提高了鎮(zhèn)痛水平。”李小梅說(shuō)。

近十年，從學(xué)科建設(shè)和發(fā)展上，國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)推出的兩項(xiàng)舉措進(jìn)一步推動(dòng)了癌痛的治療。李小梅說(shuō)：“2007年，原國(guó)家衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加診療項(xiàng)目‘疼痛科’，在我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展疼痛診療服務(wù)，這是近10年來(lái)癌痛治療領(lǐng)域的一次重大飛躍，癌痛治療從此有了專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生有了很好的鎮(zhèn)痛伙伴，難治性癌痛得到更有針對(duì)性的治療。此外，2011年，原衛(wèi)生部在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展創(chuàng)建‘癌痛規(guī)范化治療示范病房’活動(dòng)，這對(duì)普及癌痛治療理念、規(guī)范癌痛治療都起到了積極作用。”

鎮(zhèn)痛藥物仍處于

“基本解決溫飽”狀態(tài)

“盡管20多年來(lái)我們?nèi)〉昧孙@著進(jìn)步，但是我認(rèn)為在鎮(zhèn)痛藥物的可獲得性方面，我國(guó)仍處在‘基本解決溫飽’的狀態(tài)，甚至有些偏遠(yuǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還處于缺醫(yī)少藥的階段。”李小梅有些許無(wú)奈。

“目前，我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院在鎮(zhèn)痛藥物的供給上采用的是與普通藥物近似的模式，通俗地講叫‘一品雙規(guī)’，即一個(gè)品種只提供2種規(guī)格，這是不合理的。”李小梅說(shuō)，“比如抗生素，劑量的個(gè)體差異比較小，一品雙規(guī)完全能滿足治療需求。可是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥品就不一樣了，劑量個(gè)體差異特別大，過(guò)去我們總強(qiáng)調(diào)這類(lèi)藥物沒(méi)有‘天花板效應(yīng)’，有的人用10毫克就能很好地止痛，有的人用了1000毫克還是疼，如果是一品雙規(guī)，就限制了病人的鎮(zhèn)痛治療。例如硫酸嗎啡緩釋片，我國(guó)目前沒(méi)有100毫克及以上劑型，多數(shù)醫(yī)院僅有10毫克和30毫克兩種劑型，試想一位患者如果每天需要用600毫克鎮(zhèn)痛，那要吃20片藥！這對(duì)晚期腫瘤患者來(lái)說(shuō)是多大的負(fù)擔(dān)，要是有100毫克劑型，幾片就夠了。”

我國(guó)的麻醉鎮(zhèn)痛藥品的監(jiān)管目標(biāo)是“管得好，用得上”，但是已取消多年的“麻卡”至今還在許多基層醫(yī)院使用。除此之外，按照我國(guó)的麻醉藥品管理規(guī)定，晚期癌癥患者每次可處方半月的控緩釋阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，但這在許多醫(yī)院都不能落實(shí)。“管得嚴(yán)，用不上”的現(xiàn)象還比較普遍。

完善體系，

宣傳“癌癥病人請(qǐng)不要忍痛”

李小梅認(rèn)為，在癌痛治療上，我們還面臨著一些問(wèn)題。

首先，亟須完善終末期患者的服務(wù)體系。“終末期癌痛患者合并疼痛的比例很高，文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)80%~90%，我國(guó)每年因癌癥去世的患者數(shù)以百萬(wàn)計(jì)，盡快完善分級(jí)診療，讓社區(qū)醫(yī)院擔(dān)負(fù)起晚期癌癥患者的醫(yī)學(xué)照護(hù)任務(wù)刻不容緩。在這一方面，我們要學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國(guó)家，從國(guó)家層面制訂規(guī)劃、政策并且投入。”

其次，加強(qiáng)緩和醫(yī)療的人才隊(duì)伍培養(yǎng)，著力改善醫(yī)療服務(wù)的不同質(zhì)性問(wèn)題。“在我國(guó)，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療任務(wù)還不清晰，同一層級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平存在巨大差距，醫(yī)療服務(wù)的不同質(zhì)性比較突出。如果能從國(guó)家層面加強(qiáng)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)和繼續(xù)教育規(guī)劃，則有望逐步解決此問(wèn)題。讓大多數(shù)腫瘤患者都能居家或在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到緩和醫(yī)療服務(wù)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，三級(jí)醫(yī)院的緩和醫(yī)療專(zhuān)家除了負(fù)責(zé)所在醫(yī)院的專(zhuān)科會(huì)診和學(xué)科建設(shè)之外，還有一項(xiàng)重要的責(zé)任，就是負(fù)責(zé)所在轄區(qū)內(nèi)二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)和會(huì)診任務(wù)。如果我國(guó)也能引入這樣的先進(jìn)模式，對(duì)學(xué)科建設(shè)和眾多患者都會(huì)大有裨益。”

第三，發(fā)揮媒體的力量，積極宣傳文明的鎮(zhèn)痛理念。“‘忍痛’的觀念在我國(guó)根深蒂固，加之對(duì)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的恐懼和誤解，導(dǎo)致許多患者和親屬不愿意與醫(yī)生討論疼痛治療，不愿意服用鎮(zhèn)痛藥物。20多年來(lái)的癌痛理念宣傳和普及工作主要是在醫(yī)務(wù)人員中展開(kāi)，公眾的鎮(zhèn)痛理念雖有些改觀，但多數(shù)還持‘忍痛’想法，急需通過(guò)宣傳從根本上改善。我一直有個(gè)想法，如果央視每天能用上哪怕5秒的時(shí)間播放一句公益廣告——‘癌癥病人請(qǐng)不要忍痛，忍痛對(duì)您有害無(wú)益’就太好了。”