2017年剛開(kāi)年，社保領(lǐng)域就有一件大事發(fā)生——邯鄲等全國(guó)12個(gè)城市將試點(diǎn)實(shí)行生育保險(xiǎn)納入醫(yī)保，這意味著，在這些試點(diǎn)城市，人們常說(shuō)的“五險(xiǎn)”將瘦身為“四險(xiǎn)”。北京雖然沒(méi)在首批試點(diǎn)城市當(dāng)中，但這項(xiàng)改革已是大勢(shì)所趨——按照人社部的計(jì)劃，2018年將在全國(guó)推廣實(shí)施。而北京市的《“十三五”時(shí)期人力資源和社會(huì)保障發(fā)展規(guī)劃》也明確提出，“十三五”時(shí)期，將加強(qiáng)生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施等政策研究。

12城市首批試點(diǎn)兩險(xiǎn)合并

這項(xiàng)改革的草案是在前不久舉行的第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十五次會(huì)議上通過(guò)的。會(huì)議決定：授權(quán)國(guó)務(wù)院在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽(yáng)市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽(yáng)市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內(nèi)江市、云南省昆明市行政區(qū)域暫時(shí)調(diào)整適用《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條、第六十六條關(guān)于生育保險(xiǎn)基金單獨(dú)建賬、核算以及編制預(yù)算的規(guī)定，將生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和管理。試點(diǎn)方案由國(guó)務(wù)院作出安排，并報(bào)全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)備案。本決定實(shí)施期限為二年。

生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)都獨(dú)立運(yùn)行了很多年，為何突然提出要將兩者合并？對(duì)此，人社部部長(zhǎng)尹蔚民在做草案說(shuō)明時(shí)表示，生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性，管理服務(wù)基本一致，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍，使用同一信息系統(tǒng)平臺(tái)。將兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施符合社會(huì)保險(xiǎn)一體化運(yùn)行的要求，有利于提高社會(huì)保險(xiǎn)基金互濟(jì)能力，更好地增強(qiáng)生育保險(xiǎn)保障功能，有利于提高行政和經(jīng)辦服務(wù)管理效能，降低運(yùn)行成本，是推進(jìn)建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度的一項(xiàng)改革嘗試。

尹蔚民還強(qiáng)調(diào)，生育保險(xiǎn)是專(zhuān)門(mén)針對(duì)職工建立的，“將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施”指的就是“生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施”。這個(gè)不難理解，除了職工之外，居民社保本身就沒(méi)有生育保險(xiǎn)這一項(xiàng)，所以這里所說(shuō)的生育保險(xiǎn)與醫(yī)保合并針對(duì)的都是職工社保。

兩險(xiǎn)并行給甄別帶來(lái)困難

官方的說(shuō)法聽(tīng)起來(lái)未免有點(diǎn)艱深晦澀，可但凡是生過(guò)孩子、走過(guò)生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的媽媽們，都會(huì)很通俗地理解這件事——生孩子本來(lái)就屬于一種醫(yī)療行為，都是在醫(yī)院進(jìn)行的事，都是檢查、開(kāi)藥、住院、治療等等，干嗎還硬要分開(kāi)算呢？而且走生育保險(xiǎn)也是要去醫(yī)保選擇的那幾家定點(diǎn)醫(yī)院，藥品和診療項(xiàng)目哪些能報(bào)銷(xiāo)，哪些不能報(bào)銷(xiāo)，也和醫(yī)保使用的是同一個(gè)目錄，甚至很多地方的生育保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)跟醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)就是一套班子。兩個(gè)險(xiǎn)種的獨(dú)立運(yùn)行，不僅讓孕產(chǎn)婦們的待遇享受變得復(fù)雜，管理部門(mén)自己也面臨著很大的麻煩。

蔡女士對(duì)生育保險(xiǎn)有著深刻的體會(huì)。從生孩子建檔起，醫(yī)院就把她歸入了生育保險(xiǎn)的那一類(lèi)，只要是看產(chǎn)科，所有的費(fèi)用都是走生育保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)不給報(bào)銷(xiāo)。但生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)存在很多交叉的地方，一旦出現(xiàn)分歧，就容易出現(xiàn)兩頭都管不了的情況。就算自己孕期的一些反應(yīng)屬于正常人也有、可以走醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的病癥，但因?yàn)樗窃袐D，醫(yī)保便把她拒絕了。比如說(shuō)，蔡女士這么多年來(lái)一直有貧血的毛病，有時(shí)會(huì)服用阿膠口服液、硫酸亞鐵等補(bǔ)血的藥。而懷孕又加重了她貧血的癥狀，所以婦產(chǎn)科的醫(yī)生同樣是給她開(kāi)了這幾種常用的補(bǔ)血藥，但所有藥品醫(yī)保都不能報(bào)銷(xiāo)，這讓蔡女士很不解。“我沒(méi)懷孕時(shí)吃這些藥都能報(bào)，懷孕了就不能報(bào)了，這是什么道理？”但規(guī)定就是這樣，孕婦們也都無(wú)可奈何。盡管生育保險(xiǎn)也給報(bào)銷(xiāo)產(chǎn)檢費(fèi)用，但1400元封頂?shù)亩~報(bào)銷(xiāo)額度讓幾乎所有孕婦都抱怨不夠花，“我產(chǎn)檢時(shí)總共花了7000多元，這兩年又貴了，身邊很多人的花費(fèi)都在萬(wàn)元以上，有人一次產(chǎn)檢就要花一兩千，1400元的定額報(bào)銷(xiāo)可能連一次的費(fèi)用都不夠。”蔡女士說(shuō)。

在討論兩險(xiǎn)合并這個(gè)事情時(shí)，研究者們常常會(huì)舉出這樣一個(gè)病例說(shuō)明問(wèn)題——某市一參保女職工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急需“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮切除術(shù)”。這名產(chǎn)婦同時(shí)參加了醫(yī)療和生育保險(xiǎn)，醫(yī)保相關(guān)部門(mén)認(rèn)為她是妊娠36周的孕婦，誘發(fā)疾病與妊娠有關(guān)，所以住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)無(wú)法由醫(yī)保基金支付；而生育保險(xiǎn)相關(guān)部門(mén)則認(rèn)為她患病在前，生育在后，按照規(guī)定只能支付她因病情危重急進(jìn)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)法承擔(dān)其他醫(yī)療費(fèi)用，這就出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用支付上的爭(zhēng)議。而如果生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)整合，出現(xiàn)了生育與醫(yī)療交叉的情況，就無(wú)需再行甄別，只需正常結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，還提高了經(jīng)辦效率。

合并后生育津貼待遇不變

孕產(chǎn)婦們都是從自身的利益來(lái)感受生育保險(xiǎn)和醫(yī)保割裂給她們帶來(lái)的不便，而專(zhuān)家們則是從更加宏觀的角度來(lái)看待這個(gè)問(wèn)題。這里面的學(xué)問(wèn)很大，包括人群覆蓋、基金收支、待遇保障、運(yùn)營(yíng)管理等諸多問(wèn)題。

人社部社會(huì)保障研究所于2016年11月28日啟動(dòng)了《生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施問(wèn)題研究》，在課題啟動(dòng)會(huì)上，對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔教授就提出，我國(guó)的城鎮(zhèn)就業(yè)人口有3.9億多人，而生育保險(xiǎn)參保人數(shù)只有2億人左右，參保率勉強(qiáng)維持在50%上下，且繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)，而我國(guó)職工醫(yī)保的參保率近幾年都在95%以上。如果能將生育保險(xiǎn)和醫(yī)保合并，人群覆蓋面就會(huì)大大擴(kuò)展。

另外，生育保險(xiǎn)的基金結(jié)余情況也引起了專(zhuān)家們的關(guān)注。清華大學(xué)公共管理學(xué)院就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏就對(duì)此進(jìn)行過(guò)研究。她提出，根據(jù)2015年全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金決算信息顯示，2015年生育保險(xiǎn)基金收支結(jié)余89億元，年末滾存結(jié)余668億元。但是，個(gè)別地區(qū)存在“赤字”問(wèn)題，與養(yǎng)老保險(xiǎn)基金相反，勞動(dòng)力輸出大省的生育保險(xiǎn)基金結(jié)余較多，勞動(dòng)力輸入地區(qū)的生育較多，生育保險(xiǎn)基金結(jié)余就少。2015年，北京市生育保險(xiǎn)基金赤字為1.68億元。在出生率提高的情況下，生育保險(xiǎn)基金的當(dāng)年結(jié)余率有了明顯下降，從2012年的27.9%下降到2014年的17.5%。記者了解到，實(shí)際上，北京的生育保險(xiǎn)基金從2013年開(kāi)始就已經(jīng)連續(xù)三年“入不敷出”了。北京市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，本市過(guò)去的生育保險(xiǎn)只限于北京戶(hù)籍的企業(yè)職工參加，從2012年開(kāi)始擴(kuò)大了生育保險(xiǎn)的參保范圍，增加了外地戶(hù)籍在京職工以及機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等機(jī)構(gòu)的職工，生育保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。北京戶(hù)籍的參保人員年齡分布比較均衡，有老中青等多個(gè)年齡段，繳費(fèi)人群和享受待遇的人群之間有一個(gè)比較大的差距，因此基金還算寬裕。但外地戶(hù)籍的在京職工卻以青壯年為主，很多人都正處于育齡期，因此享受待遇的人群就比較多，基金支出的壓力有了一個(gè)比較明顯的增長(zhǎng)。如果將生育保險(xiǎn)并入醫(yī)保基金的大盤(pán)子，抗風(fēng)險(xiǎn)能力就能提高一些。

記者了解到，生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)并非被簡(jiǎn)單取消，而是作為一個(gè)險(xiǎn)種還要保留。因?yàn)樯ｋU(xiǎn)不單單是產(chǎn)檢、分娩費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，甚至可以說(shuō)，這些待遇都屬于“小頭”，真正的“大頭”在于生育津貼，這相當(dāng)于生育保險(xiǎn)基金發(fā)放給女職工產(chǎn)假期間的工資。一般來(lái)說(shuō)，參保人都能領(lǐng)到少則幾千元，多則幾萬(wàn)元的不菲津貼。

人社部表示，已經(jīng)選定的12個(gè)城市，將在今明兩年進(jìn)行先期試點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，2018年在全國(guó)全面推開(kāi)。試點(diǎn)工作要堅(jiān)持“四個(gè)統(tǒng)一”和“一個(gè)不變”，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳與管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，原有生育保險(xiǎn)的生育待遇不變。（記者 代麗麗）