家庭醫生在為簽約患者診療。

本報記者 張 文攝

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在四川，人們對“家庭醫生”這個概念已日漸熟悉。截至去年底，四川有超過3200萬人與社區衛生服務中心簽約，家庭醫生簽約服務率達40.16%。家庭醫生為普通群眾帶來了怎樣的就醫體驗？家庭醫生是否有助于實現“基層首診、雙向轉診”的分級診療機制？怎樣才能激勵家庭醫生提供更優質的服務？請看記者的實地調查。

“血壓沒問題，飲食配方記得要照做。”給一位高血壓患者做完家訪，李瑾收拾著醫藥箱，準備趕往下一戶居民家里——作為成都市錦江區鹽市口社區衛生服務中心的家庭醫生，她在這周內要完成10多戶簽約居民的回訪。

“家庭醫生”這個曾經“高大上”的概念，如今在四川已成為普通群眾觸手可及的醫療服務。截至去年底，四川家庭醫生簽約服務率達40.16%，超過3200萬人通過與社區衛生服務中心簽約，擁有了自己的家庭醫生。根據四川去年底下發的《推進家庭醫生簽約服務的實施意見》（以下簡稱實施意見），全省將力爭在2020年將簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生制度全覆蓋。

無償+有償，居民就醫實現差異化管理

“家門口就能看醫生，干嘛還去醫院擠呢？”72歲的鄔善城是成都武侯區玉林社區居民，患有高血壓的他是社區衛生服務中心最早的一批簽約患者。自從與服務中心的家庭醫生簽訂《健康管理服務協議》，中心不僅為他建立健康檔案、進行健康評估、制定健康計劃，而且每年提供一次體檢和中醫體質辨識服務。

享受這些服務，鄔善城不用掏一分錢。根據實施意見的規定，家庭醫生為居民提供約定的簽約服務，服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。而針對簽約居民的收費分為兩種情形，一是類似鄔善城享受的基礎性公共衛生服務項目，對居民完全免費；二是含有增值內容的有償服務項目，由居民個人承擔部分費用。

同為玉林社區居民的方悅就為自己的孩子購買了付費增值服務。“3年的費用總共才1600多元，算下來比專門兒童醫院便宜多了。”方悅告訴記者，這款名為嬰幼兒保健服務包的簽約項目專門針對0到3歲的嬰幼兒，內容包括智力篩查、黃疸測試、嬰兒撫觸等服務，并可全天24小時獲得醫護咨詢。

“家庭醫生制度有利于分級診療的推進。”成都跳傘塔社區衛生服務中心主任李勇介紹說，該社區65歲以上老人共7700多人，占社區總人口11.2%，這對基層診療提出了大量需求。“隨著心血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性病患病率的升高，醫療咨詢和照護的需求量很大。”李勇表示，家庭醫生的出現，有利于醫院病患“分流”到社區，盡可能節約醫療資源，同時通過設置不同內容的有償簽約服務，為居民就醫提供差異化管理。

家庭醫生發揮“健康守門人”作用，讓“基層首診、雙向轉診”的分級診療機制成為現實。“需要轉診到醫院時，通過家庭醫生走綠色通道要快得多。”四川省衛計委相關負責人表示，設有雙向轉診的三甲醫院有專門的辦公室，負責接待社區家庭醫生轉來的患者，這比直接去三甲醫院掛號更方便快捷。

嚴進+嚴管，配強家庭醫生團隊

根據實施意見規定，社區家庭醫生以全科醫生為主體，不僅需獲得轉崗培訓合格證，而且要具有較為全面系統的預防、保健、醫療、康復知識。“以成都為例，當地的家庭醫生轉崗培訓都是在省里的頂級醫院完成，考核通過后才能上崗。”四川省全科醫師培訓中心主任李紹敏表示，要當好居民健康的“守門員”，家庭醫生需具備優良的綜合業務能力。

翻開武侯區玉林社區衛生服務中心主任曾玲的績效本，社區4支家庭醫生團隊的考核記錄和患者評價清晰地映入眼簾。“這些都是績效考核的依據。”曾玲表示，家庭醫生的工作都有量化考核標準，工資待遇和考核結果掛鉤，考核墊底者的收入只有最優者的一半左右。

“我們當地家庭醫生的平均工資收入大概在每月8000元左右，相當于二級醫療機構醫生的收入。”武侯區衛計局局長田軍表示，家庭醫生的工資除財政撥付外，還有有償服務項目的收入補貼，加上不用像醫院那樣有夜班輪值，因此工作壓力相對較小，在嚴格的管理制度下，其積極性才能得到充分發揮。

“一年一簽”的制度加大了居民簽約的自主性：實施意見規定簽約周期原則上為一年，期滿后居民可續約或選擇其他家庭醫生團隊簽約。“我們社區有7支家庭醫生團隊，哪只團隊有患者改簽甚至投訴，都會公布出來。”成都晉陽社區衛生服務中心主任肖莉表示，“一年一簽”不僅體現了簽約自主的原則，而且有利于激勵家庭醫生提供更優質的服務，以“留住回頭客”。

互聯網+醫聯體，提高健康管理效率

自從成為1000多位居民的簽約醫生，上午坐診、下午回訪便成為成都新華少城社區全科醫生陳銳的工作常態。“有時好幾位患者同時找你上門服務，就有些抽不開身了。”陳銳表示。

“有的社區好幾萬甚至十多萬人，家庭醫生團隊卻不到10支。”成都市衛計委相關部門負責人告訴記者，目前有的家庭醫生團隊幾乎處于“飽和運行”狀態，只有提高效率，才能保證服務質量。

“歐美的家庭醫生歷史比較久，制度也比較完善。”武侯區衛計局副局長高艷表示，在歐美發達國家，社區的健康教育和宣傳等非核心工作由義工或志愿者完成，極大地減輕了家庭醫生的負擔，這一點值得借鑒。

去年10月，四川微醫互聯網醫院成立，這是一家線上線下同時運營的醫院。通過相關APP，居民可以在線簽約家庭醫生，遇到疑難雜癥，家庭醫生也可在線向專家發起遠程會診。“目前已實現電子病歷云端共享、生命健康體征云端監測。”該院院長張立表示，今后互聯網醫院還將實現電子處方和物流送藥，盡可能方便家庭醫生和患者雙方。

目前，“互聯網+”的服務模式在四川的家庭醫生制度建設中已不鮮見：在成都錦江區，當地正與電信部門共建家庭醫生電視簽約、服務平臺。“打開電視進入‘家庭醫生’板塊，系統就會自動識別簽約狀態。”錦江區衛計局相關負責人介紹，這個平臺建成后，用戶可通過電視接收遠程醫護隨訪服務，通過電視面對面與醫生交流。

“省內推行醫聯體建設，才讓家庭醫生真正發揮了分級診療的作用。”成都青白江區大同鎮衛生院院長江義璽介紹，該院的家庭醫生團隊中納入了醫聯體的醫院專家，能夠一起會診復雜的疾病，讓患者的轉診更加順暢。

四川省衛計委相關負責人介紹，目前全省各地正在推行醫聯體全覆蓋，鼓勵上級醫院專家加入家庭醫生團隊，推進遠程會診、集中閱片等，讓群眾就近享有低價優質的基本醫療服務，從而讓家庭醫生真正發揮“小病在基層、疑難有會診、大病及時轉”的作用。

基層首診應該成為就醫首選（記者手記）

優質醫療資源緊張、群眾看病困難是普遍難題，慢性病發病率升高、人口老齡化等因素則進一步加大了對醫療資源的需求。在這種情況下，盤活社區衛生服務中心這類基層醫療資源，能有效促進分級診療，化解看病難題。

盤活基層資源需要制度層面的統籌設計——打造扎根社區的家庭醫生隊伍、提高社區衛生服務水平、建立科學合理的考核制度……只要提升軟硬件能力，人手較少的社區衛生服務中心也能成為“麻雀雖小，五臟俱全”的醫療服務機構，家庭醫生也能成為群眾信賴、就診首選的對象。在這方面，四川的做法值得借鑒：既抓人才建設又抓制度管理，讓家庭醫生成為守護群眾健康的基層力量。

家庭醫生的作用不僅限于診療，對患者“按需轉診”也是其作用之一。打通從家庭醫生到醫療機構的轉診通道，讓社區和醫院形成無縫對接，讓家庭醫生成為患者和醫院之間的橋梁紐帶，才能真正讓群眾享受到快捷方便的醫療服務。當業務能力強、轉診渠道通暢的家庭醫生走進千家萬戶時，看病難的問題才會最終得以解決。