近日，北京大學第一醫院婦產科醫生遭毆打事件的視頻刷屏網絡。產婦孫某、丈夫鄭某就能否剖宮產問題，揮拳擊打該院赫醫生。無論是出于什么原因，以暴力解決問題始終有悖于法律。在譴責事件始作俑者的同時，不免讓我們聚焦在高齡產婦剖宮產的話題上。高齡產婦應該如何選擇分娩方式？又要注意哪些問題？記者就此專訪了產科專家、中國醫科大學航空總醫院產科主任蔡貞玉。

高齡產婦面臨多種風險

高齡產婦是指分娩時年齡在35歲及以上的產婦。當加上“高齡”的字眼時，孕產婦就進入了高危產婦的行列，而大于等于40歲的產婦則是“高高?！痹挟a婦。因為女性最佳生育年齡在25~29歲，當超過35歲以后，女性生殖能力是走下坡路的，女性機體各方面生理功能也逐漸減弱。

一般來說，高齡產婦面臨的風險要比正常生育年齡產婦多。懷孕早期可能會導致流產，而且流產率高。循證醫學數據顯示，35歲以上產婦流產率可達到25%，40歲以上產婦流產率可達到35%。另外，還會導致胎兒染色體異常、胎兒先天畸形、胎兒生長受限甚至死產、死胎的風險也較高，不利于優生優育。

對母體而言，妊娠期糖尿病、高血壓等疾病的罹患率也明顯增加。全面放開二孩政策以來，不少初胎為剖宮產的產婦還面臨著瘢痕子宮引起的相關臨床問題，比如兇險性前置胎盤、胎盤植入、產后出血率增加等。

值得注意的是，高齡孕產婦所面臨的風險要詳細告知她們及家屬。高齡孕產婦往往對妊娠抱有過高的期望，一旦出現意外，會對她們的心理產生影響，容易導致圍產期抑郁。

醫院對高齡產婦重點管理

對于高齡產婦的管理，重點在于孕前咨詢、孕期保健、評估、監測以及心理疏導。當高齡孕產婦進入醫院后，她們自然就被列為重點關注人群。高齡孕產婦建檔后，醫生會對其進行檢查和綜合評估，要詢問她的既往疾病史（比如慢性疾病、代謝性疾病等）、既往分娩史、此次妊娠受孕方式等。根據孕產婦的個體情況，醫生會對其進行高危妊娠評估評分，并做專案管理，包括孕期及分娩期一系列預案管理。

高齡產婦孕期所需的營養素要比正常育齡的產婦多，比如葉酸、鐵劑等；檢查項目也會隨著產婦年齡增加而添加不同針對性的檢查。特別強調的是，對母體和胎兒的監測，要足夠重視胎兒生長發育的監測以及胎心監護。在產后康復方面，需要加強心理輔助及盆底訓練和指導。

目前，我國產婦產后抑郁發生率逐年升高。據不完全統計，大約有30%的產婦會發生產后抑郁。隨著產婦年齡的增加，來自外界的壓力相對來說會很高，所以在整個孕期和分娩期的管理上，對抑郁篩查和產婦的心理疏導不容忽視。對于有抑郁表現的孕產婦應及早讓心身醫學科專業醫生介入，對高齡產婦進行篩查，一旦出現抑郁傾向，及時干預和心理輔導。

從孕前咨詢、早孕期的評估及篩查，到孕期和分娩期的重點監測、管理預案準備，再到產后康復指導，醫院對高齡產婦提供全程性、全鏈條的管理。

高齡產婦首先剖宮產是誤區

通常高齡產婦認為剖宮產省時省力且安全，而首選剖宮產，其實這是誤區。她們選擇剖宮產的理由有：一是怕疼，忍受不了疼痛。二是想為孩子出生挑選“良辰吉日”。三是順產會導致陰道松弛，影響性生活質量。四是避免“二茬罪”，擔心順產不順利，再轉至剖宮產。五是承受不了焦慮和擔憂。

實際上，順產與剖宮產并不是一道A和B平行并列的選擇題。剖宮產是產婦分娩有危險或者對胎兒存在危險時不能經陰道自然分娩，才被迫采取的一種分娩方式。剖宮產是一種手術，作為一種有創性醫療干預措施，就會有相應的手術風險。孕產婦剖宮產死亡率是順產的3倍，羊水栓塞發生風險是順產的10倍。此外，剖宮產對母親及胎兒還存在一些近期和遠期并發癥。對母親來說，除了可能會有術中出血、臟器副損傷、盆腔感染、腸粘連、腸梗阻等并發癥外，還造成瘢痕子宮，增加再次妊娠和分娩的風險，比如瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤、胎盤植入等。對胎兒來說，不僅有新生兒呼吸窘迫、新生兒產傷等的風險，還會增加日后患自閉癥、糖尿病等疾病的風險。

2014年，中華醫學會婦產科學分會產科學組制定了《剖宮產手術的專家共識》，共列出15種剖宮產的指征，包括胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、胎位異常、前置胎盤及前置血管、雙胎或多胎妊娠、臍帶脫垂、胎盤早剝、妊娠巨大兒者、孕婦要求的剖宮產、產道畸形、外陰疾病、生殖道嚴重的感染性疾病、妊娠合并腫瘤等。其中，在“孕婦要求的剖宮產”條目中，特別列出四種情況：僅是孕婦個人要求不作為指征；當孕婦在不了解病情的情況下的要求，應詳細告知利弊和風險；當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求，應提供心理咨詢，應用分娩鎮痛減輕痛苦；臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的要求，但孕婦的要求應得到尊重，并提供次選的建議。

到底采用哪種方式分娩，要根據醫生對產婦的評估來做決定，單純高齡并不是剖宮產指征。在疼痛加之情緒焦慮焦躁的情況下，產婦做出的判斷和要求并不一定合理和正確。醫生一方面要尊重產婦的需求，另一方面在保證母嬰安全的前提下，做出患者利益最大化的決定。產婦也不是“想剖就能剖”。

知識鏈接

1. 二胎間隔。世界衛生組織推薦，兩次妊娠之間理想時間間隔2~5年。如果時間間隔較長，對母親和胎兒會增加并發癥的風險。對于兩次妊娠間隔時間超過10年甚至20年的高齡產婦，經產婦的優勢已不存在，需要進行綜合評估，包括心肺等臟器功能、是否有妊娠合并癥、是否有順產條件等，如果沒有剖宮產指征的話，也可選擇陰道試產，但要加強對母兒的監測。同時要加強人性化的服務措施，比如分娩鎮痛、心理撫慰，增加產婦順產的信心。

2. 分娩鎮痛。在世界范圍內，椎管內分娩鎮痛已相當普遍，而我國的椎管內分娩鎮痛率僅10%。許多公眾包括醫生在內，對椎管內分娩鎮痛存在誤區。一方面擔心麻醉藥品會對胎兒產生影響，另一方面擔心椎管內注射是有創的，會對母體損傷。其實，椎管內分娩鎮痛不僅能減輕產痛，以及產痛對母嬰的不良影響，而且可以及時轉化成手術麻醉狀態。分娩時意外不可預測，一旦發生意外，麻醉醫師可以通過硬膜外導管追加麻醉藥品劑量，立即從分娩鎮痛轉變為剖宮產狀態，為手術節省時間，保障母嬰安全。

我國分娩鎮痛率低除了社會對其缺乏了解外，收費標準以及醫保政策沒有及時跟進、麻醉醫師短缺等，也是主要原因。