社保基金反欺詐法律體系亟需完善

國家醫保局通報八起騙醫保案例 專家建議

本報記者 　陳磊

本報通訊員 趙婕

近日，北京一家醫院的一名副院長對媒體承認，他指示相關科室醫生將自己虛假診斷為“癡呆”并多次刷醫保卡拿藥。

對此，北京市醫保管理部門回應稱，經調查核實之后，如果屬于欺詐騙取醫保的問題，將堅決予以查處。

去年9月，國家醫保局聯合國家衛生健康委、公安部、藥監局等部門，在全國范圍內開展了打擊欺詐騙取醫療保障基金的專項行動，查處了一大批欺詐醫保基金案件。

接受《法制日報》記者采訪的專家認為，面對欺詐醫保基金案件，一方面應該在司法實踐中適用刑法規定，追究行為人刑事責任，震懾社會保險欺詐犯罪；另一方面亟需完善社會保險基金反欺詐法律體系，保障醫保基金的安全。

醫保欺詐案件多發 醫保管理存在缺陷

近日，新京報經過調查后披露了北京一家醫院的副院長涉嫌醫保基金欺詐事件。這名副院長曾被這家醫院神經內科多名醫師診斷為“中重度癡呆”“癡呆”并多次刷醫保卡開藥。

根據新京報的報道，除了這名副院長參與虛假診療外，還有人舉報該院肛腸外科一名副主任醫師會根據患者是否持醫保結算來增減病癥。

北京市醫保管理部門已關注此事。相關負責人稱，醫保基金關系到人民群眾的切身利益，只要發現問題都會認真核查，如果屬于欺詐騙取醫保的問題，將堅決予以查處。

在全國范圍內，僅去年一年，就有多起醫院涉嫌騙取醫保基金現象被媒體曝光。影響最大的事件，莫過于遼寧省沈陽市兩家醫院涉嫌騙取醫保基金一事。

去年11月，央視記者通過暗訪發現，在沈陽于洪濟華醫院和沈陽友好腎病醫院，一些老人到醫院不檢查就住院。通常，老人們先去集市購物，中午回醫院吃免費午餐，餐后在病房喝酒打牌，晚上領取“好處費”后離開。之后，老人的醫保卡就刷去上千元。

事件發生后，遼寧省沈陽市要求對此展開調查。

去年11月20日，調查結果對社會予以公布。沈陽于洪濟華醫院、沈陽友好腎病中醫院以合法醫院為掩護，通過中間人拉攏介紹虛假病人，采取制作虛假病志、進行虛假治療等方式，騙取國家醫保基金，已涉嫌詐騙犯罪。

根據調查結果，兩家涉案醫院院長及主要犯罪嫌疑人已被抓獲，警方已依法傳喚相關人員242名，其中，刑事拘留37名。

實際上，早于去年9月，國家醫保局聯合國家衛生健康委、公安部、藥監局等部門，在全國范圍內開展了打擊欺詐騙取醫療保障基金的專項行動。

梳理各地的通報顯示：四川11家涉案民營醫院涉嫌騙取國家醫保基金5400余萬元，吉林省長春市761家定點服務機構存在違規行為，新疆維吾爾自治區烏魯木齊市41家醫療衛生機構因違規而被退出醫療服務協議管理，安徽省馬鞍山市處理了176家存在違規行為的協議醫藥機構……

國務院發展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱俊生此前在接受《法制日報》記者采訪時認為，這與我國醫保經辦管理的制度性缺陷有關，也與醫保難以介入醫療服務過程、管控醫療服務質量和醫療服務費用有關。

朱俊生解釋說，在實踐中，醫保經辦機構并不是真正的“保險人”。具體而言，醫保經辦機構并非醫保基金的產權人或者占有人，其以行政劃撥經費為責任財產，并不對醫保基金運營的盈虧承擔責任。這種管理體制的缺陷弱化了提高基金運用效率的激勵機制，也弱化了發現醫療保險基金遭遇欺詐的激勵機制。

醫保基金管理風險點多 反欺詐相關規定碎片化

根據公開資料梳理，欺詐醫保基金的手段可謂五花八門。

2018年6月，湖北省咸寧市曝光一起過度醫療騙保的案例：湖北武漢某醫療管理公司一伙不法分子盯上咸寧的鄉鎮衛生院，安插3名員工同時在咸安區6家鄉鎮衛生院工作，用免費檢查的方式，引誘村民體檢，夸大病情并進行過度治療，然后用村民的新農合醫保卡報銷套取醫保基金。

遼寧省鞍山市某醫院原院長李某在職期間，以“為醫院創收”為名，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費等，騙取醫療保險金。2018年10月，遼寧省鞍山市中級人民法院對此案作出終審判決，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑10年，并處罰金10萬元。

去年12月15日，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳印發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保障醫療保障基金安全。

《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》第四條列舉了主要的欺詐騙取醫療保障基金行為，包括涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及參保人員的欺詐騙保行為、涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為。

其中，涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為包括：虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；為參保人員提供虛假發票的；將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍等8種。

中國政法大學教授胡繼曄告訴《法制日報》記者，隨著醫保工作的深入開展，醫保基金的征繳、運營、管理、支付業務越來越繁重，包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等在內的醫保基金數額越來越大。

“由于醫保基金涉及的環節多、鏈條長，風險點自然增多，一些人利用當前醫療保險業務中容易忽視的環節甚至漏洞，實施欺詐行為。”胡繼曄說。

在胡繼曄看來，實踐中，為了應對包括醫保欺詐在內的各種欺詐行為，我國出臺了社會保險法、社會保險費征繳暫行條例等一系列行政法規和部門規章，在社會保險反欺詐方面做了一些有益的探索。

社會保險法第八十七條規定，社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

2014年4月，十二屆全國人大常委會第八次會議通過了關于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。

胡繼曄認為，即便如此，欺詐行為仍不能禁絕的主要原因在于，社會保險基金涉及到各個鏈條，而目前我國的社會保險基金反欺詐相關規定比較碎片化，法律體系還不系統，社會保險基金反欺詐力度受限，“社會保險基金反欺詐缺乏系統性的法律依據，對社會保險基金領域新出現的涉及欺詐、冒領等問題難以用法律來解決”。

完善反欺詐法律體系 形成現代化醫保體制

今年1月25日，國家醫保局通報了8起欺詐騙取醫保基金典型案例。

第一起案例是內蒙古自治區呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮中心衛生院以虛假住院騙取醫保基金案。

經查，內蒙古自治區呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮中心衛生院存在疑似違規病歷207份，存在過度檢查、過度診斷、過度醫療等違反協議管理行為。其中2016年6月至2017年10月，虛假住院7例，涉及醫保基金2.2萬元。

醫保部門依據相關規定，追回醫保基金2.2萬元，并處5倍罰款11萬元。衛計部門對該衛生院負責人作出停止工作決定，并對相關違法違紀工作人員進行處理。

在另一起典型案例中，安徽省淮南市毛集第二醫院以免費體檢為由，獲取阜陽市潁上縣參合群眾信息，編造住院治療材料，套取新農合基金。2016年8月至2018年8月，該院共編造450人次虛假住院信息，騙取新農合基金136萬元。

經潁上縣人民檢察院批準，公安機關已刑事拘留6人，取保候審4人。衛計部門依據《醫療機構管理條例實施細則》第七十九條規定，吊銷該院《醫療機構執業許可證》。

胡繼曄認為，針對實踐中的醫保欺詐現象，應當加快社會保險基金反欺詐全國立法的步伐。

在胡繼曄看來，社會保險基金反欺詐法律體系以刑法、社會保險法為基本法律，配套出臺社會保險基金監督管理法規，在法規之下，由主管部門制定社會保險基金反欺詐管理辦法，以部門規章的形式統一社會保險反欺詐管理工作，形成完善的社會保險反欺詐法律體系。

在朱俊生看來，單靠懲處醫保亂象無法徹底解決欺詐問題。醫保有一個非常重要的功能，就是它應該對醫療服務機構的服務過程有所介入。也就是說，應該管控醫療服務過程中醫療服務的質量以及治療行為的恰當性。但是，在實踐中，整個醫療服務體系是以公立醫院為主體。那么，整個醫療服務缺乏競爭，特別是等級比較高的醫院均是人滿為患。在這種情況下，醫保針對這些醫療機構的談判權和控制力便非常弱，醫保相關的各種問題就會隨之而來。

“因此，未來應該完善醫療保障領域立法，依法讓醫保介入醫療機構的服務過程。監管醫療行為是否恰當、費用是否合理、醫療服務的質量是否能夠得到保障，這才是解決問題的根本。”朱俊生說，“針對騙取國家醫保基金的行為，除了依法嚴厲懲處之外，還應該在制度方面進行完善。一是完善醫保經辦的治理結構，特別是引入市場和社會的力量；二是發揮醫保的戰略購買者職能，依法加強對醫療服務過程的管控。”

朱俊生建議，首先，政府要加快推進社會保險經辦機構專業化、法人化改革。結合事業單位改革，推進政府經辦機構去行政化，剝離社會保險經辦機構承擔的行政管理職能，改革社會保險經辦機構管理體制，提升專業化經辦服務水平。同時，建立政府、參保人、專業人士等組成的管理委員會及現代化醫保治理體制，充分發揮其在醫療衛生服務中的專業管理作用，提高醫保基金運行透明度。

朱俊生說，其次，推動商業保險參與醫保經辦的體制改革，構建多元化的基本醫保經辦格局。進一步明確政府醫保管理等相關部門的職責，即主要負責醫保政策的研究與制定，基金收支預算管理，參保組織及資金籌集，運行監管與效果評價等，實現管辦分離。積極引入市場機制與競爭，引入外部“保險人”，比如商業保險公司，形成社會保險機構、商業保險機構共同經辦基本醫保的格局，加強對醫療服務過程的管控。