醫保異地互通 門診直接結算（健康焦點）

近日，長三角41個城市實現醫保“一卡通”，三省一市（江蘇、浙江、安徽和上海）的3800余家醫療機構成為定點機構。長三角地區在全國先行先試，率先探索異地就醫門診費用直接結算，居民在該區域內異地門診、住院就醫都可以實時報銷。由此長三角地區成為全國首個實現醫保可攜帶并覆蓋住院、門診使用功能的醫保一體化統籌結算的區域。該政策給患者帶來了哪些好處？如何加強管理防范風險？本報記者進行了調研采訪。

——編 者

先行先試，異地門診實時報銷，看病真方便

“因為參保地不在徐州，以前怕報銷麻煩，小毛病就在家隨便吃點藥。現在真方便，到醫院、社區衛生服務中心，門診、住院看病都能直接報銷了。”中煤隧道工程有限公司職工郝曉妹說。去年，她生孩子的1萬多元住院費用全部自己墊付，沒想到今年看門診可以直接報銷了，只付自付部分費用。

郝曉妹所在的公司注冊地在上海市，職工醫療保險在上海辦理，但目前大部分員工都在江蘇省徐州市工作。以前，公司員工在徐州看病，所有費用都要先墊付，公司再安排專人到上海醫保部門集中辦理報銷。2016年，國家實行異地就醫直接結算政策，患者住院實現了醫保直接結算。如今，看門診也能直接刷卡結算了。

62歲的浙江省嘉興市人王玉英去年8月到上海帶外孫，一聽說有醫保費用直接結算這回事，就帶上身份證、醫保卡到嘉興醫保部門登記備案，成了長三角地區異地門診直接結算試點的首批受益者。王玉英住在上海瑞金醫院附近的女兒家，每個月都要到醫院配藥。過去，每次都要先墊付門診醫療費用，保存好票據，帶回嘉興報銷，往返奔波，費時費力，很不方便。

“那天去醫院配藥，我也和本地人一樣刷醫保卡掛號、繳費，醫保支付的費用自動扣除。”王玉英高興地說：“感覺現在看病和上海人沒什么兩樣了！”最近，她的丈夫老楊也辦好了異地就醫手續，不再跑回嘉興看病了。

退休后在上海生活的安徽阜陽居民陳雪梅也享受到了這個便利。9月24日，陳雪梅在上海市第一人民醫院普通門診掛號看病，并通過安徽省統一平臺與上海市進行了跨省門診直接結算，成為該平臺運行以來第一個受益人。

如今，在長三角地區，上海市參保居民前往江蘇、浙江、安徽三省，或三省參保居民前往上海市，都可以帶著醫保卡實現住院、門診直接結算。目前主要受益者包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員等四類人員，同時重點結合外出農民工和外來就業創業人員工作特點和就醫需求，優化備案及轉診服務，為他們提供更好的異地就醫結算服務。只要在所在地區的醫保中心或社區事務受理中心辦妥異地備案手續，就能在就醫地開通異地門診的醫院使用新版醫保卡直接結算。異地備案手續也可以通過“一網通辦”“隨申辦市民云”APP等線上渠道辦理。

復旦大學城市發展研究院教授梁鴻認為，長三角地區異地門診直接結算增強了醫保的保障性功能，有利于百姓更公平享有醫療資源，有利于長三角各城市群之間開放、共享。

互聯互通，信息“多跑路”，百姓少跑腿

百姓少跑腿，背后靠的是互聯網、物聯網、云計算、人工智能等信息技術“多跑路”。

上海市醫保局負責人告訴記者，異地門診直接結算試點進程快，是因為依托全國統一的醫保管理平臺，前期完成的異地住院直接結算工作奠定了基礎。

沒有互聯互通，就沒有直接結算。長期以來，異地醫保結算曾被認為困難重重。不同地區的醫保報銷范圍、政策規定差異大；各地籌資標準不一樣，報銷目錄不一樣，報銷水平不一樣，門診就診項目繁多，異地結算工作非常繁雜。此外，各地信息化建設也有快有慢，比如有些地方全市醫保已有統一信息系統，有些還是以縣為單位進行統籌，需要先升級到全市聯通、再全省聯通。面對這樣的現狀，三省一市采用“就醫地目錄，參保地政策”的異地支付模式，針對異地結算手續繁瑣，又嘗試建立起異地門診備用金制度，確保醫療機構及時得到回款。

與住院相比，異地門診直接結算的數量大、頻次高，要求結算響應速度要快，還要確保醫保基金在異地結算中安全可控，這就對異地門診結算的信息系統提出了更高要求。同時涉及藥品招標采購、醫保基金審核等眾多環節，涉及財政、人社、衛健委、公安、大數據中心等機構。互聯互通解難題，長三角異地門診直接結算的信息平臺由上海市牽頭開發、搭建，和各城市幾千家醫院的信息系統實現兼容，所有上傳的數據有了共同標準。

互聯互通助力醫保信息化提速。安徽省借助異地門診直接結算項目，搭起全省統一的醫保信息高速路。安徽省醫保局醫藥服務管理處處長汪和平介紹，截至9月底，安徽省已實現與蘇浙滬之間的跨省異地就醫門診費用雙向互聯互通。

下一步，三省一市將實現長三角之間“一對一”互聯互通。

共建共享，助力長三角一體化加速

在上海市醫保局負責人看來，長三角地區實現異地門診直接結算，順應了長三角人民群眾對美好生活的向往，讓人們享受到更多一體化發展帶來的“民生紅利”。

“更大的收獲是解決了異地工作的后顧之憂，有助于促進長三角人才自由流動。”該負責人解釋，從長遠發展角度來看，人才流動可以充分發揮長三角地緣相近、人緣相親、文脈相通的優勢，將其轉化為推動高質量發展的新動能，匯聚起區域發展的整體競爭力。

一項改革，推動了長三角醫療服務和質量“一體化”。以有不少上海老人居住養老的浙江嘉興為例，目前已有40家上海知名醫療機構與嘉興相關醫院建立了合作關系，源源不斷的診療技術、醫療資源、優質人才落地嘉興，提升了當地患者的就醫獲得感。

目前，三省一市已簽署衛生健康合作備忘錄，將開展醫療、教育、科研合作，探索實踐高層次醫療衛生人才柔性流動機制，制定統一的醫療質控標準，加強康養資源共享和服務聯動。另外，加快推進長三角醫療數據共享、率先探索單病種數據庫建設、支持專家多點執業等合作，也被提上了議程。

“異地直接結算提高門診收費窗口效率，病人也更方便、更放心。”上海群力中醫門診部醫保辦主任於瀛芬說，作為上海的醫療機構，他們以中草藥治療腫瘤贏得了良好口碑，每年有超過1.5萬名來自長三角滬外地區的患者來就診，在醫院總門診量中占了四成。多數患者每月都要來配藥，異地門診直接結算服務一推出，就非常受患者們的歡迎。

管精管細，“三醫”聯動促規范防風險

有人擔心，異地就醫門診費用直接結算可能刺激就醫需求，加劇“虹吸現象”，患者更多地去醫療資源集聚的大城市就醫，給一些欠發達地區的醫保運行帶來風險。也有人擔心，會擠占發達城市有限的醫療資源，造成本地居民看病難。

為此，梁鴻專門對試點一年來的結算數據進行了評估：以上海為例，他發現異地門診量相對較小，相對于上億人次的就診量來說，異地門診僅占萬分之幾，處于合理區間。數據顯示，從異地門診直接結算啟動至今，長三角地區共實現異地門診直接結算累計40萬人次，醫保費用8800萬元左右。其中，上海人在外地就診與長三角各地人來滬就診的比例約為1∶1.6。

可喜的是，異地就醫門診直接結算啟動后，各地突破屬地化管理舊模式，將異地參保居民納入就醫地管理，監測異常行為，使醫保監管更加規范、嚴格，更有利于監管異地參保人騙保行為。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，異地就醫直接結算方便參保患者，大大改善了患者的就醫體驗。下一步，應配套醫療資源的合理配置措施，發揮首診、轉診、分級診療的作用，通過醫聯體帶動醫聯體內及周邊基層醫療機構提高醫療服務水平，減輕醫保基金的支付壓力。同時，還應改革醫保支付方式，采用多種支付方式來規范診療行為，杜絕過度治療等現象發生，管控醫保基金支付風險。

梁鴻指出，在異地結算便利化的同時，長三角地區正逐步建立有序的分級診療體系，使老百姓就醫流向更有序，醫療服務體系更規范，相對欠發達地區的醫療服務水平也需要進一步提升，促進“三醫”聯動，緩解未來需求增長和醫保資金之間的矛盾。

對于長三角地區的積極探索，國家醫保局有關負責人表示，在全國范圍內初步實現住院費用直接結算的基礎上，長三角先行先試異地門診費用直接結算，必將有力促進三省一市醫療資源共享及人的流動，進一步增強長三角區域發展的活力。國家醫保局將認真貫徹落實黨中央、國務院的部署要求，簡化管理，優化服務，強化屬地監管，為長三角地區參保人員異地就醫提供更多便利。

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異地就醫直接結算達343萬人次

2016年底，我國啟動跨省就醫住院醫療費用直接結算工作，并實現了全國聯網結算，參保居民報銷時不再需要跑腿墊資、長時間等待報銷回款。截至2019年9月底，跨省異地就醫定點醫療機構數量為22856家，二級及以下定點醫療機構20105家，國家平臺備案人數490萬，累計結算人次343萬。2019年9月，跨省異地就醫定點醫療機構數量新增1032家；基層醫療機構覆蓋范圍持續擴大，二級及以下定點醫療機構新增1015家。當月跨省異地就醫直接結算25.3萬人次，環比上升1.9％；醫療費用59.9億元，環比上升1.2％；基金支付35.8億元，環比上升3.3％，基金支付比例59.8％；日均直接結算8450人次。職工及城鄉居民醫保單日結算峰值14716人次（9月30日），當日發生醫療費用3.5億元，基金支付2.1億元。

參加基本醫保的居民先通過電話、網絡或經辦機構備案，選好異地就醫定點醫療機構，持卡就醫，出院時只需支付自付部分，其余符合規定的費用由醫保直接報銷，不再需要墊付。目前，內蒙古自治區、浙江省、湖南省、海南省、重慶市、四川省、云南省、甘肅省、寧夏回族自治區9個省區市實行統一線上備案服務，當地參保人需要異地就醫時可通過網上辦理。

（李紅梅 整理）