專家點評

　　養(yǎng)老金替代率短期難提高

　　對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險經(jīng)濟學院副院長孫潔教授認為，養(yǎng)老險是五項社保中制度最復雜、歷史遺留問題最多的一項保險，有關部門能做出養(yǎng)老雙軌制制度并軌的決定，已經(jīng)是沖破了重重阻力，是一大進步。雖然進一步拉近公務員和企業(yè)職工退休待遇水平，特別是替代率水平，應該是有關部門下一步的重要工作任務，但顯然這無法一蹴而就。

　　她分析說，如果硬性降低機關事業(yè)單位人員退休待遇，可能會造成新的社會問題。由于機關事業(yè)單位職工參加養(yǎng)老險的制度尚未建設完成，參保工作尚未完成，而且當前有關部門確定的企業(yè)職工養(yǎng)老保險工作重點是加快實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，因此短期內(nèi)提高企業(yè)職工養(yǎng)老金替代率水平可能尚不是有關部門的工作重點。

　　51社保網(wǎng)CEO余清泉則表示，相比提高企業(yè)職工養(yǎng)老金替代率，有關部門更應盡快降低養(yǎng)老險的繳費率。人社部曾表示，在列出統(tǒng)計數(shù)據(jù)的173個國家和地區(qū)中，我國社會保險繳費率居第13位，確實高于160個國家和地區(qū)，其中養(yǎng)老保險繳費率偏高。余清泉認為，養(yǎng)老險中單位約20%的費率確實太高，不利于企業(yè)長期發(fā)展。同時考慮到有關部門已明確表態(tài)我國將會逐步推出延遲退休的政策，企業(yè)繳費負擔還會繼續(xù)加重。因此降低企業(yè)繳費率是當務之急。

　　醫(yī)療保險

　　就醫(yī)要盡量去自己選定醫(yī)院

　　關于醫(yī)保，有些參保者會忽略一項重要規(guī)則，除了A類醫(yī)保醫(yī)院和?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院以外，大家就醫(yī)盡量要去自己選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，否則除急診外，你即便是去醫(yī)保醫(yī)院，診療項目也是醫(yī)保范圍內(nèi)的項目，也得全額自費。

　　即使是在定點醫(yī)療機構(gòu)，也并非所有的醫(yī)療項目都能醫(yī)保報銷?！冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》規(guī)定，基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍在非疾病治療項目類，包括各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢等。治療項目類則包括除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)等。此外，各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目也不予支付。

　　值得關注的是，《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》也規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用，包括因交通事故等責任事故造成的傷害。不過對于責任在于對方，且能夠提供公安部門關于肇事方逃逸或無法查找責任人相關文字證明的，其醫(yī)療費用也可納入醫(yī)保支付范圍。

　　半年“觀察期”只繳費不報銷

　　對于京籍職工來說，如果在解除勞動合同后60天內(nèi)沒有參加醫(yī)保，后續(xù)選擇在職介、人才中心存檔以自由職業(yè)者身份自行參加醫(yī)保，就要面臨6個月的醫(yī)保“觀察期”了。在此期間，參保者需要繳費但不能報銷，6個月后才能正常報銷。不過不管京籍職工還是非京籍職工，即使在解除勞動合同后60天內(nèi)沒有參加醫(yī)保，只要之后找到單位，通過單位參加職工醫(yī)保，即可“當月繳納當月享受醫(yī)保”。

　　對于京籍且一直在職介、人才中心存檔以自由職業(yè)者身份自行參加醫(yī)保的人員來說，假如中斷繳費3個月，那么他們再次在職介、人才中心以自由職業(yè)者身份參加醫(yī)保，也要面臨6個月的醫(yī)保“觀察期”。

　　專家點評

　　體檢報銷能減輕醫(yī)保支出

　　醫(yī)保部門相關工作人員向京華時報記者表示，醫(yī)保制度的最重要原則就是保證基本醫(yī)療支出，因此對于美容、體檢等非醫(yī)療治療的行為，是不予報銷的。而對于交通事故，只有責任完全在于對方，且出現(xiàn)對方逃逸不負擔醫(yī)療費的問題，才能由醫(yī)保報銷。

　　針對“觀察期”只繳費不報銷的問題，該工作人員解釋，這是考慮到職工醫(yī)保繳費費率超過12%，存檔者的繳費費率卻只有約7%，低了不少。由于繳費水平不同等因素，才設置了“觀察期”。

　　針對“觀察期”的問題，余清泉認為，這一限定確實有存在的必要。職工醫(yī)保參保者從一家單位跳槽到另一家單位，即使中間中斷繳費，續(xù)保后也沒有“觀察期”，這是因為職工醫(yī)保參保具有強制性，而自由職業(yè)者是否存檔和參保則是自愿的。如果不設置“觀察期”，可能出現(xiàn)自由職業(yè)者在需要手術(shù)、住院等醫(yī)療花費高昂的情況下才參保，術(shù)后又中斷繳費的可能。而這種選擇性參保，會給醫(yī)?；饚碇С鰟≡龅臎_擊。因此“觀察期”的設置是有其合理性的。

　　對于體檢項目不能報銷的問題，余清泉向京華時報記者表示，體檢對于及時發(fā)現(xiàn)參保者潛在疾病和小病大有裨益，可以防范一些小病演化成大病或需要長期服藥的慢性病。從根本上說，這對于減輕醫(yī)保基金未來的支出規(guī)模，是一種未雨綢繆的做法，花小錢辦大事。他建議有關部門可規(guī)定一些體檢項目能納入醫(yī)保報銷，或者也可采取每年報銷300元體檢費這種直接的辦法。

　　工傷保險

　　工傷認定有條“48小時生死線”

　　無論是自2004年1月1日起施行的《工傷保險條例》，還是修改后自2011年1月1日起施行的新《工傷保險條例》，始終存在爭議較大的一條，即“職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷”。

　　這就意味著，如果工亡職工是在第49小時死亡的，即使只多了1個小時，也無法被視同工傷了。對于工亡職工的直系親屬來說，即使單位和職工為其繳納了多年的工傷保險費，也無濟于事，其損失不可謂不大。

　　《工傷保險條例》規(guī)定，職工因工死亡，其近親屬按規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。其中一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中華人民共和國2013年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入調(diào)整為26955元。據(jù)此，2014年一次性工亡補助金為539100元。

　　48小時大限來臨之際，保命還是要工傷賠償，對工傷職工家屬來說，至今是個殘酷的抉擇。