“這是我們前段時間，對19個鄉鎮衛生服務機構的收治能力和收治范圍進行的一個詳細調研。”在跟隨國家衛生計生委赴陜西寶雞調研采訪時，寶雞市鳳翔縣醫院院長李榮華在醫院分級診療辦公室拿出他們對鳳翔縣各衛生服務機構接治能力的統計表向記者介紹，這是他們醫院為了更好地推進分級診療工作，專門由4名副院長分別帶隊下去進行的調研，深入了解了每家衛生機構的醫師水平、設備配置和主治病種情況，這樣在病人向下級醫療機構轉診的過程中，就能更有方向性，根據病人的病情選擇最好的下轉機構治療。

這個分級診療辦公室成立于2015年5月，是為了響應寶雞市在2014年9月提出的推進分級診療政策籌建的。辦公室有專職人員負責管理分級診療和雙向轉診工作，為病人辦妥所有轉診事宜，免去自己辦理的麻煩。

寶雞市為實現醫療資源的優化配置，強化基層醫療能力，讓百姓在家門口就能看好病，改變大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀的情況，近年來積極推進分級診療制度。按城市公立醫院所在位置，以2.5公里范圍劃分服務片區，片區內上、下級醫療機構簽訂“雙向轉診協議”。

推進醫聯體建設擴優勢資源輻射半徑

優質醫療資源對基層的供給是建立分級診療制度的前提，為此寶雞市積極推進醫療聯合體建設。以市級5所三級醫院為核心，組建5個醫聯體，輻射34個二級醫院，17個社區衛生服務中心，58個鄉鎮衛生院和甘肅天水、平涼等毗鄰13個醫療機構。

寶雞市中心醫院與23家其他醫院組成的醫療聯合體成員單位簽訂雙向轉診合作協議。同時，以共建科室為突破口，實施“點對點”轉診。對于排隊等候住院的適宜患者，征得其同意后轉至基層醫院受援科室治療。將復雜疑難病例和需要做大型檢查的患者轉至中心醫院。利用中心醫院專家坐診、查房的影響力吸引病人到基層就醫。

作為寶雞市最好的綜合性三甲醫院，寶雞市中心醫院一直是推進雙向轉診和醫聯體建設的主力。對于雙向轉診的收費分配問題，院長任煒表示，作為一家有著軍隊醫院傳統的醫院（之前為解放軍第七陸軍醫院），現在更多的是考慮公益性，之后為了轉診機制的更好運轉可能會再考慮制定更細的方案。

加強基層衛生人才培養、提升基層醫療技術水平是實現分級診療的關鍵，為此寶雞市中心醫院推出了“三不限”（不限時間、專業、人數）免費學習政策，使基層醫院從根本上解決了人才培養和日常工作的沖突，不但豐富了知識，也為以后開展業務協作和交流暢通了渠道。

同時，寶雞市中心醫院強調醫聯體內的科室共建。科室共建模式是提升專科能力、實現醫療精準幫扶的有效手段。醫聯體的共建模式能夠圍繞專科建設目標，調動一切資源，為受援科室提供系統性支持，最大限度提升專科實力，為推行醫聯體的統一管理標準和服務規范奠定基礎，打破雙向轉診技術障礙。

高水平醫生的去向能引導和帶動甚至決定著病人的流向。為此，寶雞市中心醫院組織83名專業人才下基層幫扶，不但為基層醫院帶去了先進的診療技術和管理理念，同時也引導更多的首診及康復期患者留在基層，既減輕大醫院壓力，又方便了患者就醫。中心醫院血液風濕病科醫療團隊長期派駐中鐵一局五公司職工醫院新組建的內二科，去年共收治患者498人次。幫助橋南東社區衛生服務中心去年門診人次較之2014年上升近30%。

2014年10月至今年6月底，寶雞市中心醫院共接收基層醫院上轉患者6373人，向基層醫院回轉患者429人，向上級醫院上轉患者2012人。

“之所以向下轉診的病人比較少，因為在中心醫院治療的很多病人情況比較嚴重，目前基層醫院的接治能力很多還達不到，為了保證病人的康復，現在向下轉診的數量還不多。”任煒解釋目前向下轉診還較少的原因，他認為隨著醫聯體內基層醫院水平的提升，這樣的情況會有改變。

醫保杠桿促進

讓百姓習慣選擇基層醫療

寶雞市在分級診療推進過程中，注意發揮醫保支付的杠桿作用，以醫保杠桿促患者選擇基層初診、逐級轉診。實行基層首診負責制，上級醫療機構派出副主任醫師和高年資主治醫師每周到服務片區基層醫療衛生機構坐（巡）診。市級公立醫院預約診療平臺資源優先向基層醫療機構開放，留出5%～10%的床位作為轉診空間，暢通轉診渠道。在社區衛生服務中心設立首席健康咨詢師，全面推行家庭醫生與居民簽約服務。

鳳翔縣衛計局利用醫保杠桿，實行差異化報銷，對未按規定轉診的患者下調報銷比例30%，對下轉到基層醫療機構的康復期患者免起付線，引導群眾合力就診。對轉診患者所需藥品實行“先應急使用后備案采購”，確保每位下轉患者都能得到及時有效治療。縣級醫院成立全科醫學科，基層醫療機構均設立轉診科，促進分級診療政策順利落地。制定了分級診療工作考核辦法，明確了縣級二級醫院上轉不超過10%、下轉不低于5%，鎮衛生院上轉不超過15%的量化考核指標。出臺了縣向鎮下轉一名住院病人補助100元的獎勵措施。

“我們在衛生局補助100元的基礎上，醫院再給轉診醫生獎勵100元，提高了醫生對分級診療的積極性。”李榮華向記者介紹，他們鼓勵醫務人員向患者宣傳分級診療政策，“現在普遍存在的現象是上轉容易、下轉難。一方面是由于基層醫院醫療設備和醫師水平的欠缺，另一方面是群眾的觀念普遍對基層醫院信任度不夠。”

李榮華表示，醫保報銷現在更多地向基層傾斜。比如，由鳳翔縣醫院轉診鄉鎮衛生院，免起付線，而且醫保報銷比例更高，在縣醫院的報銷比例是75%，鄉鎮衛生院的報銷比例是90%。在向下轉診的過程中，鳳翔縣醫院還會免費提供救護車送治服務，方便病人轉診。

“當然，轉診的選擇最后核心還是尊重病人和家屬意見。”李榮華表示，雖然他們在努力宣傳基層首診，但是對于病人他們只是建議，醫生也不會因為有鼓勵政策而強制讓病人轉診，更不會不考慮病人病情讓病人轉到不適合其病情治療的衛生機構。

自去年5月份啟動分級診療至今年8月底，鳳翔縣醫院共向三級醫院上轉病人4477例，接受鄉鎮衛生院上轉病人6916例，接收上級醫院下轉患者31例，向基層衛生院下轉病人113例，促進了醫療資源的合理配置。

為了更好地加強基層醫療服務。寶雞市大力推進開展醫生簽約服務，以鎮衛生院和社區衛生服務中心為重點，組建家庭醫生團隊549個，簽約服務185萬人次，簽約率45.13%，其中重點人群達70%。加強全科醫生體系建設，為661名全科醫生加注全科執業范圍，在二級以上醫院設立全科醫學科，在社區衛生機構設立首席健康咨詢師。寶雞在全市實行醫師資質區域通用制，先后為892人辦理多點執業手續，鼓勵符合條件的市、縣公立醫院醫生到基層和社會辦醫療機構執業，對此只備案不審批，促進優質醫療資源分配均等化。

“服務券”：

百姓說了算服務“不打折”

對于倡導患者在基層治療，很多群眾的擔憂是醫療服務質量能不能跟上。為此，寶雞在全市基層醫療衛生機構全面實行以家庭醫生簽約服務為載體的基本公共衛生服務項目簽約式“服務券”管理，公共衛生服務簽約已覆蓋所有人群。根據服務內容核算服務費用標準，將每項服務內容量化為相應的金額，制成二聯單“服務券”，由基層醫療衛生機構免費發放給服務對象，服務對象持“服務券”可在全市范圍內自主選擇醫療衛生機構免費享受相應服務，服務機構根據提供的服務內容收取相應的服務券，按月到縣區衛生項目辦公室結算費用。

“服務券”的推行，使群眾加深了對項目免費服務的內容、接受服務的時間、享受服務的價值的理解，更對服務機構起到監督作用，倒逼服務機構提高服務質量，真正把醫改落到實處。服務質量百姓說了算，服務不能打折。2015年4月，國家衛計委主任李斌在寶雞市調研時，曾對寶雞市婦幼衛生項目的“服務券”管理模式表示肯定。

寶雞市在全國率先建立起了免費基本生育制度，孕產婦系統保健免費基本服務項目整合婦幼保健，計劃生育服務8個項目，對孕產婦從孕前、孕期、分娩、產后提供全程全免費基本保健服務，每名孕產婦根據不同情況可累計享受2200元至5200元不等的免費服務和費用報銷。

經過近兩年的探索，寶雞目前全市基層醫療機構首診率達66%，雙向轉診下轉率11%。9個縣參合農民縣域內住院平均達85%以上，鎮衛生院門診、住院人次較2014年分別提高14%和8%，下轉率達到13.84%。患者就醫流向趨于合理。去年寶雞市95.24%的參合住院患者在市域內得到就診治療，市域內的醫療服務能力基本滿足了患者的就醫需求。縣、鎮兩級住院病人總量上升，占比達到73.47%。“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫格局初步形成。