編者按：安徽省天長市是國務院確定的全國縣級公立醫院綜合改革的4個試點縣之一。此前，天長醫改的探索還獲得了世界銀行和世界衛生組織點贊。為深度了解天長醫改的推進工作，國家衛生計生委于12月7日-9日組織媒體記者、業界專家奔赴該市調研采訪，本報是受邀媒體之一。

12月8日下午3點多鐘，在安徽省天長市新街鎮衛生院，記者見到了剛剛做完疝氣手術的患者趙航（化名）。他本來在杭州的理發店打工，在手術前一天專程回到老家。

手術由新街鎮衛生院醫生協同天長市中醫院專家一起完成。據新街鎮衛生院院長胡立兵介紹，該院醫生可以完成常規的疝氣手術，但趙航的手術需要用到疝氣補片，所以鎮衛生院就會請了該院“醫共體”的牽頭醫院———天長市中醫院的專家。

“在家門口的醫院做手術，也能請到上級醫院的專家，醫療質量有了保障。并且，家鄉醫院的報銷比例較高，可以達到90%以上。因為手術醫院就在家門口，也方便家人術后照顧。”趙航告訴記者，上述原因，讓他果斷地從杭州專程趕回老家的衛生院進行手術。

其實，趙航之所以能夠用鄉鎮衛生院的醫療服務價格，享受縣級醫院的專家服務，主要還是得益于該市“醫共體”服務體系的建設。

為打破患者就醫兩極分化現象，“醫共體”應運而生

“‘醫共體’推行之前，天長市百姓就醫長期處于兩極分化狀態———縣級醫院人滿為患，鄉鎮醫院門可羅雀。為破解這種兩極分化現象，構建縣域內順暢的分級診療制度，天長市做出了建設‘醫共體’的醫改探索。”天長市衛生計生委主任楊輔仁告訴記者。

據楊輔仁介紹，“醫共體”實際上就是四位一體的區域醫療共同體。具體而言，“醫共體”又分為四個層面，分別是服務共同體、利益共同體、責任共同體和發展共同體，這四個方面既相互關聯又相互影響。

“比如，‘服務共同體’將縣、鄉、村三級醫療聯系起來，各取所長，實現了預防、治療和康復的聯動。而‘責任共同體’則明確了縣級公立醫院和鎮衛生院各自的業務范圍，如兩級醫院確保收治的病種目錄，以及縣級醫院41個下轉病種和15個康復期下轉病種清單。在確保收治病種目錄中，縣級醫院涵蓋了122個病種，鎮衛生院則涵蓋了50個病種。目錄內的這些病種不得隨意外轉，不然將不能享受醫保報銷優惠政策。”楊輔仁舉例說道。

“中風患者就是下轉病種的一種。此類患者在度過了危險期之后，一般需要長時間的康復，此時就應該下轉至鄉鎮醫院。因為如果繼續留在縣級醫院做康復，就需要長期占床且花費較高，而此類疾病的康復，鄉鎮醫院完全可以接得住。這樣，就既避免了患者在縣級醫院長期占床，又解決了鄉鎮醫院沒有患者的問題，還能享受較高的報銷比例，可謂一舉多得。”楊輔仁笑言。

為了讓鄉鎮醫院能夠接得住縣級醫院轉診來的患者，天長市的“醫共體”建設還專門組建了“發展共同體”。

“其實‘發展共同體’的內涵，就是實現‘醫共體’內部成員的協同發展。在該共同體下，上級醫院要加強對下級醫院的技能指導，提升下級醫院的醫療服務水平。并且，‘醫共體’還促使村醫與鄉鎮及縣級醫院的帶教醫生結成‘1+1+1’的師徒關系。在這個師徒關系中，為師者不能徒有虛名，而是要定期下到基層醫院去帶教、出診。”天長市人民醫院院長許長松告訴記者，為了激勵縣級醫院的醫生下到鄉鎮醫院去帶教、出診，除將他們的外出帶教工作納入績效考核外，還給這些醫生們專門發放補貼。

在天長市人民醫院、新街鎮衛生院調研采訪的過程中，記者也對這種帶教工作深有感觸，每每談到這個話題，受益的醫生們都喜笑顏開。不過，不管是“責任共同體”還是“發展共同體”，都不是“醫共體”的核心，在“醫共體”中起決定作用的，實際上是“利益共同體”——它通過醫保的杠桿作用，實現了天長醫改的“三醫聯動”。

以支付方式變革為抓手，“醫共體”建設成效初顯

“其實，‘醫共體’的實質，就是通過醫保的杠桿作用，調動各方參與醫改的積極性，而‘醫共體’的‘利益共同體’設計，就是要通過醫保基金的分配，實現‘醫共體’成員的利益平衡。”調研組成員之一、華中科技大學醫藥衛生管理學院院長張亮教授直言。

據楊輔仁介紹，在“利益共同體”建設中，醫保基金以“醫共體”為單位實行按人頭總額預付制，超支部分由縣級醫院承擔，結余部分由縣級醫院、鎮衛生院、村衛生室按6：3：1比例進行分配。為避免出現按人頭總額預付制下的服務供給不足問題，天長市還推行臨床路徑和按病種付費兩個同步，并根據病種收治比重及臨床路徑執行情況，實行醫保的浮動定額支付，以促進“醫共體”內各醫療機構自覺規范醫療服務行為、主動控制醫療費用、合理上下轉診患者。

作為安徽省唯一一個實行“三保合一”制度的醫改試點縣，天長市在醫保支付方面的改革，已經取得了立竿見影的效果。

“在‘醫共體’構建之前，各級醫院都希望多收病人、多開檢查費，這樣才能夠拿到更多的醫保基金。現在醫保基金按照人頭實行總額預付制度，也就是說在患者就醫前醫保基金已經撥付，這種條件下醫院在病人身上使用的基金越少，結余的就越多。因結余的醫保基金各級‘醫共體’醫院可以按比例分配，也就調動了醫生規范就醫和合理控費的積極性。”許長松表示。

楊輔仁則同時強調，控費并不是醫改的根本目的，讓百姓能夠就地、就近得到更便捷、更高效的醫療服務，并成為改革的最大受益者，才是醫改的根本落腳點。因此，患者的滿意度，才是衡量醫改成效的最重要指標。

“截至2016年10月底，天長市縣域內就診率達92.24%，較去年增長了1個多百分點；病人人均自付醫療費用下降了331元；通過滿意度第三方調查，兩所公立醫院的患者滿意度一直保持在92%以上。”楊輔仁認為，這些數據直觀地反映了患者的滿意度。

“可別小看域內就診率這1個多百分點的提升，患者域內就診率達到90%以上時，每提升一個百分點都難能可貴。因為重大疾病的患者轉出率幾乎是固定的，業界公認一般在10%左右，這也是醫改主管部門將域內就診率目標設置為90%的原因。所以，如果一個區域的域內就診率已經達到了90%，那么其每提高一個百分點，都需要相應甚至更高水平的診療服務才能實現。”張亮向記者解釋道。

“醫共體”也是整合型醫療服務模式的一個范本

而在國家衛生計生委科技發展中心副主任代濤看來，天長通過一系列體制機制改革所構建的四位一體的縣域共同體，代表了整合性醫療衛生體系的發展方向。

“我們以治療為中心的醫療衛生服務體系，在過去幾十年發展歷程中存在的最大問題就是碎片化——各級醫療機構之間是互相割裂又互相同質化競爭，這才造成了基層病人的流失。如何構建一個整合型的醫療衛生服務體系，并在該體系下構建順暢的分級診療制度，是我們打造以健康為中心的新型衛生服務模式所努力的方向。”代濤強調。

代濤認為，天長的縣域共同體建設實際上就是整合型醫療服務模式的一個范本。它既實現了上下級醫療機構之間的聯動，也實現了醫保和醫療、醫藥的三醫聯動。也是因為這種以健康為核心的新型醫療服務模式的構建，實現了讓群眾花更少的錢，享受更方便和更高水平的醫療服務。

“我國的縣級公立醫院改革一直在探索可供全國推廣的模式。就目前全國實施綜合醫改的4個示范縣而言，天長所處的地理位置和所擁有的經濟發展水平都比較適中，該市已經探索的四位一體的‘醫共體’建設經驗，也獲得了多方認可，如果繼續加以發展完善，值得在全國復制、推廣。”安徽醫科大學衛生管理學院副教授趙林海表示。

代濤和張亮等人則進一步建議，為更好地推廣天長的“醫共體”建設經驗，還需要繼續完善“醫共體”內部的激勵體系，理順上下級醫療機構的利益關系，從而更好地實現資源共享和可持續發展。