二、 調查發現

1、 市婦幼保健院對《四川省衛生計生委關于進一步加強預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作的通知》和《宜賓市預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案》的要求執行不嚴，管理不到位。

2、 市婦幼保健院婦產科門診醫務人員責任心嚴重缺失，工作不細致，以致曾某多次就診，都無醫務人員認真按照孕期保健相關要求開展工作，沒有認真核實信息，及時告知預防母嬰傳播及相關檢測的信息，導致沒有實施干預措施。

3、 市婦幼保健院作為醫療衛生機構沒有盡到應盡的職責和義務，導致沒有將該感染孕產婦納入高危妊娠管理，提供相應的保健服務。

4、 市婦幼保健院在管理細節上不完善，登記信息過于簡單，真實性核實不夠，對追蹤隨訪造成困難。

5、 市婦幼保健院內部投訴處理機制不完善，矛盾糾紛化解手段單一、措施不力。

三、 處理措施

1、 市衛計委已對市婦幼保健院班子成員相關責任人進行調查，下一步將根據調查結果對責任人進行嚴肅處理。

2、 市衛生執法監督支隊已對涉案機構和相關人員進行立案，正依照相關法律按程序進行調查，下一步將根據調查結果對相關人員和機構依法進行嚴肅處理。

3、 已組織對全市各級醫療機構進行專項檢查，杜絕此類事件再次發生。

4、 責成市婦幼保健院對該院管理的相關責任人進行嚴肅處理，待相關處理結果出來后，我們將及時進行通報。

2017年3月27日