■ 釋疑

對于在職職工，北京市門診報銷起付線為1800元，住院第一次報銷的起付線為1300元，且門診和住院的報銷比例也不一樣。

北京市在職職工在門診醫院的報銷比例為70%，而如果符合11種特殊病范圍，參保職工的報銷將全部按照住院報銷的起付線和報銷比例報銷。在職職工在三級醫院，扣除起付線外，花費4萬以上的醫療費用，報銷比例可達到95%。

“‘門診特殊病’外，參保人員按住院報銷的結算周期是90天。90天內，第一個起付線的標準是1300元。如超過90天的周期，就要按第二次起付線‘650元’的標準，再計算一個起付線標準。”市人社局醫保處相關負責人解釋。

不過，如果符合11種特殊病范圍，參保職工按照住院報銷的結算周期則為360天，在360天內只收取一個起付線。“也就是說，只要超過了1300元，在360天的結算周期里，都可以按住院比例報銷，不再另計算起付線。”這位負責人解釋。

“門診特殊病”如何走完備案流程？

在醫院“一站式”完成備案

在門診特殊病審批流程簡化之前，參保人員需經過就診醫院領取申報審批單、醫生簽字，參保單位蓋章以及區醫保經辦機構辦理審批等多個環節,參保人員普遍反映手續復雜、辦理時間長，加之患特殊病的參保人員健康狀況欠佳，往返奔波很不便。

據悉，北京簡化了門診特殊病審批流程，由“審批”變“備案”。患門診特殊病的參保人員可直接在所選的特殊病定點醫院填寫申報表，由醫師簽字后，持社保卡到醫院醫保辦公室辦理備案手續，實現申報、備案、待遇查詢及治療等手續“一站式”完成，無需再到單位、經辦機構辦理，減輕了患者負擔。

對于異地安置或長期派駐外地工作人員，患門診特殊病選擇異地定點醫院時，可持社保卡、診斷證明及申報表到參保區醫保經辦機構辦理備案手續。

參保人員如因病情需要，變更門診特殊病定點醫院，可持社保卡在原醫院結清費用辦理注銷手續后，次日即可持社保卡到新選定的特殊病定點醫院辦備案手續。

北京現有近5.4萬門診特殊病患者按簡化流程申報。

■ 回應

市人社局：全方位監督打擊“大處方”

對于此次調整是否會增加北京醫保基金支出風險，市人社局介紹，為保障醫保基金合理使用、收支平衡，近年來，北京不斷加強醫保信息化建設，在全市定點醫療機構建立醫生工作站，加強對參保人員醫療費用報銷數據的監管，以及對醫保費用的審核結算和監督。

“本次醫保增加報銷藥品后，將進一步增加醫保基金支出。醫保部門將按照‘堅守底線、突出重點、完善制度、引導預期’的要求，堅持三醫聯動，進一步加強管理，規范醫療行為，克服浪費。”市人社局相關負責人介紹。

據悉，北京市人社局針對定點醫療機構、參保人員以及定點醫療機構中提供醫保服務的醫師進行全方位監督。

針對定點醫療機構，北京將利用全市2188家定點醫療機構建立的門診醫生工作站，完善門診信息標準化，規范上傳數據，并進行計算機輔助審核；建立實時監控指標，將疑似存在不合理使用的數據添加可疑標識，由審核人員進行重點關注和審核。

針對參保人員，北京建立個人就醫信息監控預警功能，設立就醫頻次、費用累計、重點監控等9個監控指標，發現問題及時約談，對確實有違規的參保人員進行警告、追回費用、改變結算方式等處理。

針對定點醫療機構中提供醫保服務的醫師，通過數據挖掘，綜合分析醫師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導致醫保基金浪費的醫師名單，對情節嚴重的，可停止其開具處方的費用報銷，有針對性打擊“大處方”、“濫開藥”。