編者按：近些年，健康、疾病和醫藥體制及國家醫藥發展戰略等問題備受各界關注。許多國家（包括中國）都在著力調整其醫藥體制、戰略和政策，應對來自醫藥領域的各種挑戰。2018年3月21日，中共中央印發《深化黨和國家機構改革方案》，本輪機構改革中有三個與“醫藥”有關的新部門：國家衛健委、國家醫療保障局、國家藥品監督管理局。三個部門先后掛牌成立，并采取了一系列“新動作”，彰顯出國家對醫藥監管的高度重視。然而，長期困擾我們的醫藥領域深層次問題究竟應該怎么改？對此，國務院發展研究中心產業經濟研究部研究室主任、研究員、國務院城鎮居民基本醫療保險評估專家組成員魏際剛認為，認清醫藥領域中利益相關者責任，是科學確立醫藥發展方向、改革相關醫藥體制的必要前提。長期以來，政府、學界和業界對這個問題的認識并不一致，存在較多爭論，很大程度上影響到政府、醫藥企業及其它相關利益者的行為，影響到藥品在經濟社會發展中的功能定位，影響到醫藥體制改革和政策調整的方向。

國研網：不少業內專家曾表示，中國醫藥產業發展的出路是創新，醫藥產業應如何實現創新與突破？

魏際剛：實現醫藥產業創新首先要認清醫藥的屬性。屬性（Attribute）是指“屬于事物本身固有的性質”。醫藥的屬性是什么呢？全面地看，除具一般商品的屬性，更具特殊商品的屬性。

醫藥的一般商品屬性，是指其具有商品的使用價值和價值，可按價值規律進行調節，企業生產和經營的藥品可通過市場競爭，獲取合理利潤，實現產業化發展。藥品的商品屬性，也可稱之“經濟屬性、物質屬性、產業屬性或市場屬性”。

醫藥的特殊商品屬性（有時也稱之為社會屬性），主要表現為以下六個方面：

一是不可或缺性。藥品對“人類”的生存和延續猶如生命需要水和空氣一樣必不可少，是人類防病治病、康復保健的關鍵物質，對人類的健康和生命安全極其重要。人類缺了普通商品，可以用其它商品替代；一旦缺了藥品，生存就會受很大影響。

二是質量的嚴格性。任何商品都強調質量，但一般商品的質量要求遠不能和藥品相比，只有符合國家法定質量標準才能保證療效。“藥品質量保證是治病救人，質量不保是圖財害命”。故藥品只能區分為合格品和不合格品，而不能像其他商品一樣分為一級品、二級品、等外品或次品。

三是專屬性。即人們常說的“對癥下藥”、“藥到病除”。藥品是用來治病救人的，能夠專門針對某些疾病發揮出效能，如青霉素對革蘭陽性菌有顯著的抑殺作用。

四是時效性。“不用不買，買則急需”。藥品需在規定的時間內使用，否則就會帶來負面影響。例如，急救藥品未在規定的時間內保證供應，就有可能帶來生命的損失。而且，藥品是有效用期的，在規定的時間內，質量可以得到保證。反之，質量則難以保證。

五是使用的被動性。“醫知藥用”，患者多數情況下對藥品的功效不能擁有充分的信息，處于被動接受的狀態，選擇權集中在處方醫生或藥店藥師手中。患者只有在專業醫生或藥師指導下正確地服用藥品后，經過規定的療程才能獲得對藥品的充分信息。

六是副作用和毒性。“是藥三分毒”。藥品或多或少都具一定的毒性，大劑量時尤其明顯。藥品使用不當或使用過量，就會產生副作用。藥品在預防、診治、調節患者的某些病理性生理過程時，總是會同時影響著其他功能，產生一定的不良反應。例如，嗎啡、安鈉咖、強痛定等麻醉藥品和精神藥品，用之得當，可以治療疾病，減輕患者痛苦，用之不當就會成為癮癖，起毒害作用。青霉素顯著抑殺革蘭陽性菌的同時，部分也可產生過敏反應，嚴重時會導致生命危險及死亡。

這六個方面，只是藥品的商品性和特殊性的主要方面，并不是全部。認清藥品的商品屬性和特殊屬性極其重要。如果只強調藥品的商品性，而忽略其特殊性，就不可能制定出符合醫藥行業具體情況的正確政策，也就很難保證廣大人民群眾及時安全有效地用藥。只強調藥品的特殊性，忽略其商品性，就不可能自覺地運用醫藥經濟規律，促進醫藥產業健康持續發展，從而為社會創造更大的價值。只有把醫藥的商品性和特殊性有機地結合起來，才能真正把握醫藥事業的科學發展規律，使醫藥發展各方面工作建立在科學的基礎之上。

國研網：您剛剛從經濟學角度分析了醫藥的屬性，那么，醫藥的創新研發又能給社會創造哪些價值呢？

魏際剛：醫藥至少有以下幾方面價值：

首先是延續人類發展。

對人類而言，疾病總是相伴而生。人類發展史也是一部人與疾病的斗爭史。不同的疾病，給人類帶來不同程度的挑戰，重大疾病的流行有時甚至會改寫人類歷史的進程。為克服各式疾病挑戰，人類在長期與疾病作斗爭的過程中，不斷發現、積累和豐富了藥物的種類，增強了抵御疾病的能力，促進了人類生存和文明的延續。譬如，古代中國人民在長期與疾病作斗爭的過程中，逐漸積累了豐富的中醫藥知識。數千年來，中華民族在面對疾病、重大疫情時，廣泛使用中醫藥，對于中華民族的繁榮昌盛起著重要作用。

特別是，20世紀30、40年代以磺胺和青霉素為代表的現代藥出現，在治療和預防疾病方面起到劃時代作用。以往每年奪走數以萬計生命的許多細菌性傳染疾病，如產褥熱、流行性腦膜炎、肝炎、肺炎等，得到了有效控制；之后鏈霉素、土霉素、氯霉素、四環素等其它抗生素的發明，進一步提高了人類對抗細菌性疾病的能力。由于抗生素的發明，全人類的平均壽命增加了10歲。

20世紀后半期，新化學合成藥物、生化藥物、生物工程以及基因工程在內的高科技手段制成的新藥源源不斷問世，在治療和預防各種疾病、增進公眾健康、增加人類預期壽命方面也發揮著愈來愈重要的作用。美國衛生部發布的一份報告表明，治療艾滋病新藥的使用，使美國艾滋病患者死亡率從1995年的16.2%下降到2002年的4.9。統計表明，20世紀80年代中期到2005年間，絕大多數國家的平均期望壽命均提高了幾歲，如表1所示。在促進各國期望壽命增加的諸因素中，新藥的貢獻度約為40%。

另外，藥品是控制世界人口過快增長的重要手段。例如避孕藥的發明對于控制一國人口的過快增長、促進優生優育、提高婦女的生活質量作用方面，效果明顯。

其次是促進社會和諧。

藥品能夠被廣大患者以合理方式獲得且能以合理方式使用，將極大促進社會和諧。新藥的發明能夠減輕成千上萬患者的疾病痛苦，提高患者生活的質量，帶給其家人幸福。圖2是各類藥品應對各種疑難疾病，從治療滿足度和治療貢獻度衡量呈現的價值，有些藥品貢獻度相當高，譬如針對消化性潰瘍、高血壓、高血脂、結核的藥物發明，療效就很好；對老年性癡呆、神經性障礙等疑難病癥，當前發明的一些藥物有一定療效。

反之，一個社會如果藥物匱乏，后果將極其嚴重，社會和諧將無從談起。世界上許多國家（如非洲貧窮的國家、處于戰亂的國家）、發展中國家的城市貧困人群、邊遠農村的農民以及兒童缺醫少藥，造成流行病、傳染病和地方病盛行，死亡的人數眾多，給許多家庭帶來深深的不幸，一些國家或地區甚至陷入嚴重的人道主義危機中。據統計，發展中國家因為缺醫少藥，每年有1300萬5歲以下的兒童死于可預防疾病。在非洲，瘧疾、艾滋病等惡性傳染病使得每年數以百萬計的兒童成為艾滋病孤兒，有上百人死于瘧疾，其中多數是5歲以下兒童。“流行病造成的損失是巨大的，這體現在它們所帶來的苦難和人類損失的發展機遇之上。”

三是增強經濟活力。

現代醫藥產業（主要指醫藥工業）普遍被世界各國看作高科技的朝陽產業，是現代工業的重要組成部分，是推動各國經濟增長、促進國際貿易和優化產業結構的重要驅動因素。美歐日等發達國家的經歷表明，醫藥工業已經成為僅次于信息、金融和傳媒之后的第四大創利產業，利潤率高居各行業榜首。近幾十年來，醫藥工業保持遠高于各國GDP的增長速度，呈持續快速發展態勢，發展速度一再突破預測，對許多國家經濟增長的貢獻度很高。在美國，醫藥工業是規模最大、發展最快的制造產業之一；在歐洲，醫藥工業是績效最好的高技術部門。英國把醫藥工業看作“經濟皇冠上的一顆鉆石”，其行業利潤僅次于金融和旅游業；在日本，醫藥工業是繼電器、汽車、化工和機械之后的第五大產業，產業增加值位居各行業之首。

從藥品提高生產率的效果看，患病的員工合理使用藥品后，能夠更快恢復健康，返回工作崗位，減少因缺工帶來的工作效率和生產力損失，節約患者開支。健康狀況的改善對經濟增長有明顯促進作用。有學者認為，“在過去的半個世紀里，健康改善同其他有價值的生產要素一樣，促進了經濟增長”。

四是降低衛生費用。

藥品的合理使用，能使許多疾病得到有效控制和治療，大大降低患者的醫院門診、住院、緊急救護需要，避免不必要的手術，減少衛生費用開支。對某些疾病進行治療，藥品的合理使用最具成本----效益比。研究表明，美國在新藥取代舊藥方面每投入1美元，總衛生支出就減少6.17美元。英國針對12種疾病治療所做的研究估計，因藥品替代而減少病床使用的費用節約，從1970年的1.14億英鎊增加到2002年的109.87億英鎊（如表3所示）。

未來幾十年，世界人口數量和老齡化程度還將大幅度提高，若缺少新藥開發和必要的藥品供應，因老年性癡呆、中風、帕金森氏病、充血性心臟衰竭以及其他疾病等，大量老年人不得不長期呆在療養院和醫院中，產生的巨額衛生費用，這將給未來的社會帶來沉重負擔。

五是提高科技水平。

藥品研發涉及多學科的交叉和綜合，對醫學（如基礎醫學、臨床醫學等）、化學、生物學和生命科學進步有重大促進。藥品創新是醫藥工業的龍頭，是一個國家基礎研究和各前沿學科研究進展的綜合體現，反映了一個國家在生命科學領域研究實力的強弱。藥品創新相應會帶動藥品生產工藝流程、藥品制劑設備、藥品包裝、醫療器械、新材料等一系列技術的進步。相應地，醫藥產業發展涵蓋到醫藥企業經營管理活動的方方面面，是一項極其復雜和系統的工程，需要很高的現代化管理能力，需要從研發、設計、生產、運營、營銷到藥品召回、企業組織、企業文化等全方位的創新。醫藥產業的發展，相應會推動一系列的管理創新。

國研網：您前面講到了加強創新是醫藥產業發展的總體方向，但當前醫藥領域還存在一些長期性、深層次的問題亟待解決。您對此怎么看，有何建議？

魏際剛：醫藥發展的終極目標是服務于“人”的健康需求。實現這個目標，需要諸多利益相關者的共同努力。醫藥領域的利益相關者，特指那些對醫藥領域產生影響的各類主體。其中，政府、醫藥企業、醫療機構和醫生在藥品領域中各自扮演著重要的角色，認清它們各自的責任，是正確設計醫藥制度、合理制定醫藥政策的理論前提。

醫藥領域中政府和企業各自應擔當什么樣的責任？多年來，政府、學界和企業界對這個問題的認識并不統一，存在諸多爭論，很大程度上影響到政府和醫藥企業的行為，影響到藥品在經濟社會發展中的角色定位，影響到醫藥體制改革和醫藥政策制定的方向。

國研網：政府的責任有哪些？

魏際剛：一般經濟學教科書上列出的政府職能主要有三項：提高效率、增進平等和促進宏觀經濟的增長與穩定。但具體到藥品領域，政府需要統籌考慮藥品的商品性和特殊性，既要保障公眾用藥的可獲得性和用藥安全，又要促進醫藥產業健康發展。概括地講，以下幾項職能是政府需要高度關注的。

一是保障公眾基本醫療用藥的可獲得性。獲得基本醫療用藥是公眾健康權的重要組成部分。世界人權宣言指出，“每個人都享有自己及家庭成員足以維持健康生活標準的權利，包括食物、衣服、住房、醫療及必需的社會服務。” 藥品的治病救人特性，決定了政府應把保障公眾在疾病發生時能夠獲得基本藥物作為一項公共服務職能，以促進公眾健康，改善公眾生命質量，增進平等，實現政治穩定和社會和諧的目標。

二是加強和完善藥品管理立法。主要體現了政府公共服務和保障公眾利益的目標，是政府對藥品進行全方位管理的主要依據。

發達國家在藥品管理方面的立法起步較早，并經歷了長達一個多世紀的修訂和完善。例如，美國19世紀早期就開始對藥品管理進行立法，1820年通過第一部標準藥品法典《美國藥典》，1848年通過《藥品進口法》要求“美國海關通過檢查防止摻假藥物的進入”，1902年通過《生物制品控制法》要求“保證血清、疫苗以及用于預防和治療人的疾病的類似產品的純度和安全性”，1906年通過《食物和藥物法》成為聯邦第一部“禁止摻假與錯誤標識的食物、飲料和藥物”的法律，1938年通過《聯邦食物、藥物和化妝品法》，要求“新藥上市前被證明是安全的”，該法1962年修訂后要求“藥品不僅要安全，還必須是有效的”，1979年再次修訂后該法規定“凡制售品種及藥廠、批發商，都必須報經登記審查批準”，同時規定了“藥品質量標準制度、藥政視察制度、藥品不良反應報告等”。總的趨勢是，出于對消費者生命健康安全的高度重視，各國藥品管理的立法更加全面、深入和嚴格。

三是全方位嚴格藥品監管。這是由藥品質量的嚴格性、使用的被動性、藥品生產銷售和使用的信息不對稱性以及藥品本身的毒副性所決定的，藥品監管的好壞直接影響到公眾的身體健康和切身利益，故該項職能非常重要。但是，藥品監管的復雜性和難度遠大于一般商品。一是藥品數目越來越多，已多達數十萬種；二是藥品供應鏈復雜，存在形形色色的交易主體和利益主體，包括研發機構、原輔料供應企業、制藥企業、醫藥批發企業（一級批發企業、二級批發企業、三級批發企業）、物流和配送企業、藥品招標機構、藥品零售企業、醫藥代表、醫療機構等。一旦醫藥供應鏈中的任何一個環節、任何一個交易主體出現問題，就會對公眾的生命健康安全帶來影響。

藥品質量的嚴格性加上藥品供應鏈的復雜性，要求政府從藥品供應鏈的上游開始(原輔料供應)到中游(藥品生產、批發)最終到下游(醫療機構、零售)以及回收等各環節都加強監管，設定嚴格的藥品標準和監管標準。發達國家藥品監管體系比較完善，并配備有充足和效能的監管人員，監管機構對法律賦予的監管職能完全負責，對監管效果承擔相應責任，監管效果較為理想。

四是制定醫藥市場規則，維護醫藥市場秩序。藥品的商品性表明了政府必須維護藥品生產經營的經濟規律，維護藥品公平公正的市場交易。制定什么樣的醫藥市場規則直接影響到醫藥市場上各主體的行為，并最終影響到醫藥市場秩序、醫藥市場的運行效率、公眾用藥安全以及醫藥產業發展的績效。歷史和現實表明，良好的醫藥市場規則建立是一個長期的過程。發展中國家的醫藥市場機制還不很完善，醫藥市場中存在許多嚴重損害市場機制功能正常發揮的情況，造成藥品生產流通秩序混亂，醫藥商業賄賂盛行，“劣藥驅逐良藥”的現象。如何轉變政府職能，并制定出公平公開公正的醫藥市場競爭規則，建設全國性統一的醫藥市場以及維護醫藥市場秩序，是發展中國家面臨的一項艱巨任務，需要政府運用法律、法規、適當的行政審批以及經濟手段等多種方式來加以推進。

五是促進醫藥產業持續健康發展。一般而言，現代醫藥工業是高增長、高投入、高收益、高風險、科技含量高、國際化程度高、研發周期長、知識產權競爭激烈、受政府嚴格監管的產業。各國社會對藥品的要求是：數量充足，品種齊全，供應及時，安全有效。醫藥生產不允許出現大起大落、品種長長短短，又不能低水平盲目發展。對于發展中國家而言，由于公眾的健康水平較低，疾病防治負擔還很重，通過發展本國的醫藥產業一方面可以解決廣大民眾的用藥問題，另一方面也可以替代高昂的進口藥品。加快醫藥產業發展，經濟社會意義極為重大。

六是鼓勵藥品開發和創新。迄今為止，人類大約只有30%的疾病能夠治愈，世界各國普遍還面臨著眾多疾病的挑戰，需要不斷有新的藥品出現。例如，像癌癥、艾滋病或早老性癡呆等病癥就沒有任何藥物可以治愈，人類面臨著巨大的疾病挑戰，加快新藥品的出現，顯然是各國政府共同面對的一項緊迫而又艱巨的任務。由于藥品創新是一項系統工程，投入高、周期長且不確定性很大，僅靠企業獨立研發有時難以勝任。發展中國家的大多數制藥企業，規模小、資金少、技術薄弱、人力資源缺乏，創新能力較弱，研發強度較低，往往需要政府在藥品開發或藥品創新的某些環節給予支持。大多數國家（無論是發達國家還是發展中國家）實際上均采取了一些激勵性措施，如在創新資金投入、稅收減免、金融信貸、創新平臺建設、知識產權保護、藥品定價、政府采購、消費需求等方面，對醫藥創新給予積極支持和引導。

七是建立國家醫藥儲備制度。在戰爭、災害、重大疫情和突發事件發生時，藥品是重要的戰略物資，為保證它們能夠及時有效的供應，政府需要建立起國家醫藥儲備制度。

此外，政府還有其它一些重要責任，例如制定醫藥企業廢棄物排放標準、對醫藥企業進行征稅等。

上述各項政府責任有些屬于社會政策（衛生）目標，有些屬于經濟政策（產業）目標，這些目標有時候會發生沖突，需要政府統籌協調。同時，上述不同責任中政府的作用強度有所區別。譬如，有關藥品監管和立法、建立醫藥市場規則方面，政府具有完全責任。有關基本藥物的可獲得性、醫藥儲備制度方面，政府起主導作用，市場機制有重要作用（如藥物儲備可以委托企業）。有關促進醫藥產業發展以及藥物創新方面，政府著重通過營造環境、充分發揮市場競爭機制起作用。

國研網：醫藥企業的責任呢？

魏際剛：從藥品的商品性看，醫藥企業是醫藥市場的重要主體，面對激烈的市場競爭，高效率地使用資源并創造合理利潤，為所有者、員工和股東負責是醫藥企業應有的經濟責任。

但是，藥品的特殊性決定了醫藥企業并不單純是一個經濟組織，社會責任是醫藥企業行為的有機組成部分。藥品是科學的產物，藥品在安全性、有效性和質量嚴格性方面的要求，決定了醫藥企業絕不能把經濟利益作為唯一目標，應始終把公眾健康作為最重要的價值取向。醫藥企業在研發和生產經營過程中，所面臨的挑戰除了同行的競爭，還有來自患者、醫生、政府機構和社會公眾等多方面的要求，醫藥企業必須考慮到其行為是否促進了公眾的利益，改善了患者的健康，有利于社會基本信仰的進步，有利于社會的穩定與和諧。

一是生產和經營質量合格的藥品。毫無疑問，藥品作為醫藥企業提供的產品，醫藥企業是藥品質量的第一責任人。“質量是醫藥企業的生命線”，醫藥企業肩負人類健康使命，必須堅持“質量第一、精益求精、止于至善”的理念。所有醫藥企業的合理利潤必須在滿足藥品質量和消費者健康需求的前提下才能獲得。

二是遵守商業道德。無論從法律、公眾的健康需求，還是政府要求，出于人道主義或宗教的目的，醫藥企業遵守商業道德都是必要的，其中誠信行為是遵守商業道德的基本要求，即醫藥企業必須遵守各項法律法規、道德規范和治病救人的崇高理念。譬如，在研發和藥品注冊時，要確保藥效數據中動物實驗數據真實性，臨床試驗必須保護好試驗志愿者以及數據的真實性和可靠性，藥品注冊審評資料的真實性；在生產階段必須確保藥品生產質量；在藥品廣告宣傳和銷售時要確保藥效的真實性、藥品說明書和標簽的真實性；規范醫藥企業經營人員的行為等。

三是制定合理的藥品價格。藥品（特別是基本藥物）價格的高低直接影響到公眾健康的保障程度和一國衛生總費用的支出，藥品需求的剛性使得藥品的定價不能任意抬高，而必須控制在合理的利潤范圍之內。這一方面可以通過政府的價格管制予以實施，另一方面，醫藥企業也應當自覺遵守合理定價的原則。

四是糾正不良社會影響。醫藥企業應當承擔由于它們的行為而造成不良社會影響的全部責任。例如，醫藥企業應力求外部成本最小化，減少其向外部排污的可能；保護資源和廢棄物的回收利用；盡可能消除藥品的不良反應、藥害等引起的各種后果；不良藥品的召回等等。

五是不斷開發創新藥。醫藥企業的崇高目標是為人類研發、生產和供應有用的新藥。醫藥企業應是藥品創新的主體，有責任根據人類疾病的挑戰不斷開發出相應的創新藥物，從而使人們的身體更健康、更長壽，生活更愉快。

此外，醫藥企業還有其它一些重要責任，如為本企業職工提供清潔、整齊和安全的工作環境，依法交稅等。當然，企業的社會責任內涵十分豐富，還包括諸如對企業客戶、供應商、員工和股東負責等方面的內容。醫藥企業由于在規模、產品、戰略、制造過程、營銷技術、地理位置、內部文化、外部壓力、管理理念等方面存在不同，在具體承擔社會責任方面會有所區別。

藥品的特殊性決定了醫藥企業肩負社會責任是必須的，也是必然的。醫藥企業的長期生存與發展有賴于對社會的責任，忽視社會責任的醫藥企業無疑會偏離正確的發展方向，特別是那些受單純經濟利益驅動而不惜以犧牲公眾利益為代價的醫藥企業，從長遠看，最終損害的是自身生存乃至影響整個醫藥產業的健康發展。

國研網：醫療機構和醫生又有哪些責任需要明確？

魏際剛：醫療機構是藥品使用的關鍵環節，醫生在患者醫療消費方面實際上扮演著代理人的角色，是影響患者藥品使用合理與否的關鍵主體，直接關系到用藥的合理性及用藥安全問題。醫療機構和醫生的首要職責是“救死扶傷、治病救人”，藥品的商品性對于醫療機構和醫生而言應是從屬、次要或不重要的。醫療機構或醫生從藥品上的合理報酬必須是建立在正確的處方行為前提之下。

醫療機構和醫生用藥應當：

一是合理用藥。醫療機構和醫生在醫療用藥活動中首先要處理好藥品的特殊屬性問題，遵循“以患者為中心” 的道德責任，竭盡全力解除患者的病痛，科學合理地用藥。鑒于任何藥物一般都有兩重性，既有治療功效，又有其毒副作用。濫用藥物，不僅造成物資上的浪費，給患者帶來不必要的經濟負擔，更嚴重的是會給病人帶來種種痛苦，造成藥害，使患者致殘致死。因此醫生在用藥問題上應持特別謹慎態度，以科學和倫理為基礎，確保患者用藥“安全、有效、經濟”。

二是考慮用藥的遠近療效。用藥既要看近期療效，也要注意遠期不良影響。在用藥取得最佳近期療效的同時，還需要考慮藥物可能對病人生命質量的影響及對病人的長期療效。

三是堅持醫療原則。在臨床診療活動中，醫生用藥應堅持醫療原則，不能為了經濟效益濫開藥物處方，增加病人負擔。同時，要拒絕少數病人的無理要求，不能迎合病人的好惡，多用藥、用進口藥、用高價藥以及與疾病無關的保健類藥等。

四是保障患者用藥知情權。醫療機構和醫生應尊重和保障患者用藥知情權，有義務向患者提供準確、清晰的相關用藥信息。

總之，只有“醫”和“藥”的有效結合，人類才能形成戰勝疾病的強大力量。