人民政協網北京12月12日電（記者 李敏杰）近日，記者從國家心血管病中心中國醫學科學院阜外醫院獲悉，心血管領域國際頂尖雜志Journal of the American College of Cardiology《美國心臟病學院會刊》（JACC，IF=18.639，心血管領域排名第一）正刊發表張澍教授等的述評文章《左束支起搏》，左束支起搏，作為理想的生理性起搏方式彌補了希氏束起搏的不足，是目前起搏領域的又一重大創新。該文詳細的就左束支起搏的研究現狀及未來發展前景進行了分析。下文由周昱安博士摘譯。

摘要

傳統右室起搏（RVP）可以導致心室電-機械失同步，這與心力衰竭（心衰）和心房顫動（房顫）的風險增高密切相關。通過雙室起搏進行心臟再同步化治療可以改善心室同步性，并且心衰伴寬QRS波亞組患者能夠得到臨床獲益。近年來，希氏束起搏作為一種生理性起搏方式備受矚目。由于其植入難度大、對于寬QRS波患者手術成功率低、起搏閾值高且不穩定，導致希氏束起搏的臨床應用受限。因此，有學者提出跨越傳導阻滯區在希氏束遠端起搏傳導系統的概念。已有臨床研究證明了通過穿室間隔的方法進行左束支起搏的可行性，術中獲得了窄的起搏QRS波形態、快速同步化的左室激動，以及糾正了左束支傳導阻滯（LBBB）。

左束支起搏假說的提出

關于希氏束起搏(HBP)糾正LBBB的假說源于增加起搏輸出可以穿透LBBB區域，從而通過越過阻滯部位直接激動左束支（LBB）來糾正LBBB。El-Sherif等在短期研究中首次提出起搏LBB這一概念，在該研究中，運用HBP在20V的起搏輸出下激動LBB。基于此，Teng等進一步推測可以將起搏電極tip端置于希氏束（HB）遠端以糾正LBBB。

左束支起搏的研究現狀

黃偉劍等在對心衰伴LBBB患者行希氏束起搏時完成并報道了首例LBBP。術中嘗試希氏束起搏以10V/0.5ms輸出不能糾正 LBBB，而將電極導線tip端往心室方向遠端送入，以0.5V/0.5ms輸出即可糾正LBBB。起搏時心電圖可見右束支傳導阻滯（RBBB）形態，同時通過調整AV間期，使QRS波完全正常化。該患者最終閾值低且穩定，心衰癥狀明顯改善，左室射血分數（LVEF）顯著提高，左室（LV）容積縮小。陳柯萍等采取經室間隔（IVS）的方法對心動過緩患者行左束支起搏。在該研究中，將電極導線tip端置于IVS右側面，起搏心電圖（ECG）呈現LBBB形態；隨著電極導線tip端進入IVS左側面，起搏心電圖表現為右束支（RBB）傳導延緩形態，說明此時已起搏左束支。值得注意的是，起搏心電圖QRS時限（111.85±10.77ms）和右室心尖部（154.80±9.85ms）及右室間隔部起搏（165.50±17.80ms）相比顯著縮短，而閾值和兩者相當。在自身心律下記錄到LBB電位提示起搏位點位于左束支，可通過三維心臟超聲進一步證明電極導線tip端位于IVS左側面心內膜下及其附近。在該研究中，LBBP可以在低輸出的情況下糾正LBBB和RBBB，這對于特殊傳導系統生理學及LBBP臨床應用的認識具有重要意義。

左室間隔部起搏與LBBP的區別

Mafi-Rad等提出了左室間隔部起搏這一技術，通過特制的電極導線及穿間隔的方法來激動IVS左側面，與右室起搏相比，術中可觀察到起搏QRS時限縮短（144±20ms）,但長于最近報道的LBBP的QRS時限（110-130ms）。此外，該技術并未記錄到LBB和Purkinje電位，而且起搏區域更加靠近IVS偏心尖部，說明該研究采用的技術為左室間隔部起搏，并未激動LBB。

LBBP的操作要點

在施行LBBP時，將起搏導線垂直于室間隔是至關重要的，通常采用左前斜30°或者右前斜30°，該位置在透視下位于三尖瓣環下方約15-20mm處（如中心插圖所示）。這樣做可以相對簡便地將導線螺旋送至室間隔左側面。通過觀察ECG特征性改變以及記錄到LBB電位有助于指導導線旋進室間隔內的操作。如中央插圖起搏IVS右側面可以出現LBBB的QRS形態。隨著導線的旋入，LBBB形態會逐漸消失，直到出現RBBB形態，說明起搏了左束支（如中心插圖所示）。當起搏導線位于左束支或其附近時，可以記錄到左束支電位。一旦觀察到心電圖及腔內電圖呈現LBBP的特點，應該立即停止繼續旋入導線以免室間隔穿孔。

LBBP的相關機制研究

鄒建剛等研究表明記錄到左束支電位的LBBP可以和HBP一樣實現心室的同步化。另一項運用三維激動標測的研究進一步說明LBBP和HBP可以產生相似的左室激動順序。在一項納入33位房室傳導阻滯（AVB）患者的研究中，李曉飛等報道LBBP不僅可以實現穩定且低的起搏閾值，更窄的QRS時限，還可以維持左室機械同步性。LBBP電學特點總結如下：

①V1和V2導聯中觀察到RBB傳導延緩或阻滯的形態，表明此時僅僅激動了LBB；

②在大約50%-80% LBBP患者中可記錄到LBB電位。從LBB電位到QRS起始時限（通常在15-30ms）要短于從HB電位到QRS起始的時限；

③可以記錄到LVAT大約在80ms左右，表明激動通過左束支實現在左室固有傳導系統中快速擴布。

選擇性與非選擇性LBBP

LBBP可以分為選擇性LBBP與非選擇性LBBP。對于非選擇性LBBP，起搏信號到QRS起始無等電位線，說明除了左束支以外，還同時激動了心肌成分。反之，對于選擇性LBBP，從起搏信號到QRS起始具有明確的等電位線。LBBP通常產生不完全性RBBB（RBB傳導延緩）。依據縱向分離理論，倘若LBB與RBB之間沒有聯系，LBBP應產生完全性RBBB。而術中卻常觀察到不完全性RBBB。在LBBP期間，從希氏束逆傳的激動（或者由于其他機制激動傳導系統右室面）可以激動RBB及其分支。然而對于完全性LBBB的患者，在LBBP期間也可觀察到RBB傳導延緩（不是完全性RBBB），逆傳激動這一解釋似乎說不過去，這說明LBB和RBB之間存在某種橫向聯系。

LBBP的臨床意義

LBBP最大的優勢在于起搏位點位于傳導病變或易損區遠端，與HBP相比，采用穿IVS技術使LBBP施行起來相對簡單，且無需對電極導線精確定位。LBBP在起搏治療中具有以下意義：

① 對于心衰伴真性LBBB的患者而言，LBBP可以替代傳統雙室起搏心臟再同步化治療（CRT）；

②對于難以控制心室率的房顫施行房室結消融的患者，LBBP可以越過HB及其附近區域起搏（術中造成的HB水平以下阻滯或房室結傳導阻滯）；

③ LBBP最大的特點是起搏QRS時限通常＜130ms，顯著短于右室起搏，適用于心動過緩的患者；  

④和HBP相比，LBBP閾值低且穩定，從而延長電池壽命且無需備用起搏導線，且更好的R波感知使起搏管理更為簡單；

⑤ 對于HBP失敗的患者，采取LBBP是合理的選擇。

LBBP亟待解決的問題

    ①遠期療效及患者獲益如何，還有待驗證；

    ② 缺乏關于LBBP電極導線安全性評估的相關研究；

    ③ LBBP的定義及標準尚未統一；

    ④缺乏專門的遞送工具及起搏電極導線。

結論

左束支起搏能夠跨越傳導病變區域，產生窄的QRS波以及快速的左室達峰時間，LBBP閾值低且穩定。LBBP作為一種新興的起搏治療技術，避免了希氏束起搏及右室起搏的局限性。在臨床實踐中，需開展大規模的臨床試驗驗證其有效性、安全性及其適用人群。

（張澍教授系全國政協委員，國家心血管病中心中國醫學科學院阜外醫院心內科教授、博士生導師、心律失常中心主任）