在人口老齡化和社保降費(fèi)的雙重壓力之下，我國醫(yī)保改革正逐步邁入存量改革時(shí)代，從個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)向門診統(tǒng)籌打響了存量改革的“第一槍”。

權(quán)益置換是此次醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的關(guān)鍵詞。清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏是我國最早提出用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支配權(quán)益置換門診統(tǒng)籌慢病保障權(quán)益的專家之一。楊燕綏的研究表明，我國職工基本醫(yī)保繳費(fèi)已無政策增長空間，唯一出路就是要尋求存量改革，提高醫(yī)保基金的使用效率。

楊燕綏表示，醫(yī)保個(gè)人賬戶不符合醫(yī)保社會(huì)共濟(jì)的基本原則，是20多年前醫(yī)保制度建立初始不得已的次優(yōu)選擇。以全國醫(yī)保個(gè)人賬戶里人均只有約2000元的水平，是難以抵抗慢病風(fēng)險(xiǎn)的，如今已到必須改革個(gè)人賬戶、增強(qiáng)門診保障的時(shí)候了。

第一財(cái)經(jīng)：您是國內(nèi)比較早提出通過權(quán)益置換來改革個(gè)人賬戶的專家，現(xiàn)在改革方案已經(jīng)出來了，如何看待這項(xiàng)改革的必要性？

楊燕綏：個(gè)人賬戶是一種次優(yōu)選擇，醫(yī)保制度本應(yīng)遵循通道式的臨床路徑，即門診住院一起管，病人該住院就報(bào)銷住院費(fèi)用，該門診就報(bào)銷門診費(fèi)用，但在20多年前醫(yī)保制度建立時(shí)，我國資源特別緊缺，醫(yī)療體制改革方向還不太清晰，所以將門診和住院分開，建立了一種“板塊式”的醫(yī)保模式，即統(tǒng)籌基金報(bào)銷住院費(fèi)用，將企業(yè)繳費(fèi)的一部分劃入個(gè)人賬戶用來支付門診費(fèi)用，這是一種權(quán)宜之計(jì)，是受條件限制所作出的次優(yōu)選擇。

醫(yī)保個(gè)人賬戶發(fā)展十多年之后，它的弊端就已經(jīng)顯現(xiàn)出來了。一是對(duì)慢性病保障不足，門診慢病患者自付負(fù)擔(dān)趨重。二是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶積累占比過高。占職工醫(yī)保基金40%以上的資金不能有效使用，嚴(yán)重影響醫(yī)保基金的使用效率。基于這些原因，2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》沒有對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶做出制度安排。

我們的研究顯示，個(gè)人賬戶的積累并不足以應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)帶來的慢病風(fēng)險(xiǎn)。全國各省份職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余情況很不均衡。《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒2018》顯示，2017年北京市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余為1億元，上海市為780億元；在個(gè)人賬戶人均累計(jì)結(jié)余方面，全國平均為2029元，因北京市實(shí)行開放賬戶管理模式，人均累計(jì)結(jié)余僅為6.4元。

以糖尿病為例，在現(xiàn)行管理模式下，我國糖尿病的直接花費(fèi)每年約為6210億元人民幣，按患病率計(jì)算，我國約有1億名糖尿病患者，即人均費(fèi)用6210元。照此計(jì)算，目前人均2029元的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶積累是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制、社區(qū)醫(yī)療和慢性病臨床管理的制度安排，可大大降低參保人的慢病風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療保障水平。

第一財(cái)經(jīng)：現(xiàn)在改革過程中出現(xiàn)最大爭議是增加門診統(tǒng)籌為什么一定要減少個(gè)人賬戶？為什么不在保留個(gè)人賬戶規(guī)模的基礎(chǔ)上來做門診保障的增量改革？

楊燕綏：因?yàn)獒t(yī)保費(fèi)率已經(jīng)封頂了，現(xiàn)在全國平均費(fèi)率是9%，按照全世界發(fā)展階段進(jìn)行比較，我國費(fèi)率已經(jīng)達(dá)標(biāo)了，不可能再增加繳費(fèi)了。加之國家為促進(jìn)企業(yè)發(fā)展推出多項(xiàng)減稅降費(fèi)政策，我國職工基本醫(yī)保繳費(fèi)已無政策增長空間（不排除工資基數(shù)增長），當(dāng)前唯有尋求存量改革，通過提高醫(yī)保基金的使用效率來增加保障水平。

第一財(cái)經(jīng)：也有人提出醫(yī)保個(gè)人賬戶屬于私人產(chǎn)權(quán)，現(xiàn)在直接拿出共濟(jì)是否存在法律問題？

楊燕綏：這是誤解。參保人必須明白，醫(yī)保個(gè)人賬戶中的資金并不是個(gè)人儲(chǔ)蓄，也不是個(gè)人福利，而是醫(yī)保基金的一部分，并不是屬于個(gè)人的，只是授權(quán)在一定范圍內(nèi)由個(gè)人支配。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》里沒有提到個(gè)人賬戶，已經(jīng)說明個(gè)人賬戶的存在在中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度里面是沒有法律依據(jù)的，它只是一個(gè)暫時(shí)現(xiàn)象。改革之前是由個(gè)人支配去支付門診費(fèi)用，現(xiàn)在還是這筆錢，只是改變了支付方式，由個(gè)人支付變成了統(tǒng)籌支付。以后慢病門診費(fèi)用越來越高，個(gè)人賬戶里面人均2000元積累是無法抵御慢病風(fēng)險(xiǎn)的，必須加強(qiáng)社會(huì)共濟(jì)，通過個(gè)人賬戶支配權(quán)益來置換門診統(tǒng)籌慢病保障權(quán)益。

第一財(cái)經(jīng)：醫(yī)保基金的存量改革有哪些難點(diǎn)，面臨哪些挑戰(zhàn)？

楊燕綏：增量改革是給企業(yè)增加負(fù)擔(dān)，我國不像西方，他們醫(yī)保每交一分錢，都是企業(yè)一半，個(gè)人一半，我們還是國企文化，社保繳費(fèi)還是企業(yè)為主的，所以要做增量就只能增加企業(yè)繳費(fèi)，但現(xiàn)在企業(yè)進(jìn)入低成本發(fā)展階段，也不能再給企業(yè)增加負(fù)擔(dān)了，即使是現(xiàn)在9%的費(fèi)率，企業(yè)還在繼續(xù)呼吁降費(fèi)率，這就決定了醫(yī)保只能進(jìn)行存量改革。

以前我們遇到新的需求，就用增量部分解決，維持存量部分不動(dòng)，這樣改革成本比較低，但現(xiàn)在我們沒有增量了，就要求對(duì)存量進(jìn)行更合理的資源配置，這樣可能改革的成本就稍微高一點(diǎn)，但經(jīng)過社會(huì)溝通，給大家講明白之后，大家還是能理解的。

參加醫(yī)保不應(yīng)該是為了找個(gè)賬戶存錢，而是要抵御風(fēng)險(xiǎn)。我們算一算，其實(shí)賬戶里的錢并沒有多少，一旦發(fā)生門診慢病，很快就會(huì)花完，風(fēng)險(xiǎn)還是蠻大的。大家都應(yīng)該有互濟(jì)精神，一個(gè)人看病，九個(gè)人幫助，這樣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)才能平衡。年輕人是吃了一點(diǎn)虧，但年輕人也會(huì)走到中老年，也應(yīng)該看到未來的風(fēng)險(xiǎn)，從長遠(yuǎn)來看，縮小個(gè)人賬戶增加門診保障，并不吃虧的。

第一財(cái)經(jīng)：社會(huì)的另一個(gè)質(zhì)疑是因?yàn)獒t(yī)保基金比較缺錢才進(jìn)行這項(xiàng)改革。您怎么看？

楊燕綏：這是一個(gè)恒定的規(guī)律，現(xiàn)在老百姓醫(yī)療需求越來越高，而且醫(yī)保費(fèi)率封頂，通過有限的資金來面對(duì)不斷增長的需求，當(dāng)然是缺錢。正因?yàn)檫@樣，醫(yī)保基金使用的效率要提高，所以才需要對(duì)醫(yī)保賬戶的合理安排、支付方式等方面進(jìn)行改革。

第一財(cái)經(jīng)：這次醫(yī)保個(gè)賬改革的重要原則是通過權(quán)益置換讓參保人的權(quán)益不受損，但如何才能保障權(quán)益不受損?

楊燕綏：我認(rèn)為應(yīng)該制定漸進(jìn)式改革方案。一邊建立門診共濟(jì)保障機(jī)制和提高慢性病費(fèi)用分擔(dān)水平，一邊做好績效評(píng)估，讓職工參保患者看到獲益，從而支持改革。

從國家治理的視角提高站位，確保深化醫(yī)保改革的路不走偏。目前我國各地門診保障政策主要有三大類，即門診特病分擔(dān)制、普通門診統(tǒng)籌和社區(qū)首診統(tǒng)籌。縣域和城區(qū)醫(yī)療集團(tuán)社區(qū)醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約首診是醫(yī)改目標(biāo)，醫(yī)保基金的支出結(jié)構(gòu)應(yīng)與國家分級(jí)診療結(jié)構(gòu)保持一致。