“12·31”外灘陳毅廣場擁擠踩踏事件調查報告

　　2014年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

　　事件發(fā)生后，習近平總書記、李克強總理等中央領導同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調查事件原因，深刻吸取事件教訓，及時準確向社會發(fā)布信息。

　　市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責，舉一反三，深刻吸取教訓。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》和《上海市實施<中華人民共和國突發(fā)事件應對法>辦法》等有關法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調查組，市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關負責同志為成員。聯(lián)合調查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調查進行分析論證。

　　聯(lián)合調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關情況進行核查。聯(lián)合調查組還調取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀要等資料195份，對市級10個部門（單位）和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳細調查相關管理情況。

　　經(jīng)調查，聯(lián)合調查組還原了事件全過程,查明了有關應對情況, 分析了事件原因，認定了事件性質，對相關責任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。

　　一、 事件發(fā)生地基本情況

　　（一）外灘風景區(qū)

　　外灘風景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側人行道、南起東門路北側人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

　　（二）陳毅廣場

　　陳毅廣場位于外灘風景區(qū)中部（與中山東一路335號至309號段隔路相望）、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

　　（三）擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

　　事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

　　（四）外灘風景區(qū)周邊情況

　　外灘風景區(qū)東側黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

　　外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當晚新年倒計時活動的舉辦地點。

　　二、 新年倒計時活動變更和準備情況

　　（一）新年倒計時活動變更的有關情況

　　2011年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于2014年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責”，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。

　　2014年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議決定，2015年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。

　　（二）黃浦區(qū)有關準備情況

1. 黃浦區(qū)政府。2014年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委（即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’）等部門做好活動預案，盡快梳理活動當天全區(qū)范圍內各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。” 12月31日當晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領導帶班制度。

2. 黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名（陳毅廣場60名，階梯處7名），其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。

3. 黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設的黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風景區(qū)中班時段的管理工作（中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時）。

4. 黃浦區(qū)旅游局。2014年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。

　　（三）上海市公安局有關工作情況

　　2014年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領導專題會議，轉發(fā)公安部《關于切實做好2015年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領導在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關區(qū)域短時間內游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置。

　　三、 事件發(fā)生當晚外灘風景區(qū)人員流量變化及應對情況

　　（一）事發(fā)當晚外灘風景區(qū)人員流量總體情況

　　事發(fā)當晚20時起，外灘風景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)（即申通集團）等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當晚外灘風景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。

　　（二）外灘風景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況

　　20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5成（民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷），南京路（河南路至中山東一路）人員流量約5-6成。

　　20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常；21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心；22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

　　（三）黃浦公安分局警力調配情況

　　20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調用警力數(shù)。

　　21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調整。21時13分，黃浦公安分局調集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗；21時18分，通知警訓隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓隊20名警力到崗。

　　21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領40名警力到達外灘分指揮部增援。

　　20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力；外灘風景區(qū)觀景平臺入口設立單向通行警戒帶。

　　此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

　　經(jīng)調查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名（階梯處13名），南京路沿線150名。

　　（四）上海市公安局指令和警力增援情況

　　20時31分，上海市公安局主要領導致電周正，要求重視外灘風景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。

　　22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

　　22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓三部200名、培訓四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務是負責中山東一路（南京東路至北京東路）沿線警戒和人群疏導；23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓三部、培訓四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。

　　23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區(qū)有大型活動。

　　四、 事件發(fā)生和應急處置及救援情況

　　(一)事件發(fā)生經(jīng)過

　　22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

　　(二)現(xiàn)場救援情況

　　23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道。現(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。

　　23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應急通道，調集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

　　(三)事發(fā)后應急處置與善后情況

　　事件發(fā)生后，市委、市政府主要領導迅速趕赴現(xiàn)場指揮應急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調查組，各組當即開展工作。

　　調動全市優(yōu)質醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關信息。

　　1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領導分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。

　　五、 原因分析

　　對事發(fā)當晚外灘風景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發(fā)當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

　　(一)對新年倒計時活動變更風險未作評估

　　大量市民游客認為外灘風景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。

　　(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位

　　新年倒計時活動變更后，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。

　　(三)預防準備嚴重缺失

　　黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區(qū)安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關部門在外灘風景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。

　　(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預警，未發(fā)布提示信息

　　12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應。

　　(五)應對處置不當

　　針對事發(fā)當晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關指令，處置措施不當。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當指導監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。

　　六、 事件性質

　　這是一起對群眾性活動預防準備不足、現(xiàn)場管理不力、應對處置不當而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責任事件。