間歇性跛行是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的典型癥狀。（Gettyimages供圖）

　　●行走后疼痛，休息后癥狀緩解，再次行走后癥狀復(fù)現(xiàn)，警惕下肢動(dòng)脈粥樣硬化

　　●預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)、控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司介入診療技術(shù)管理專家組成員、廣東省放射介入醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任、廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心介入治療科主任陸驪工教授

　　近日，廣東省人民醫(yī)院介入治療科應(yīng)用血管腔內(nèi)介入手術(shù)，救治了一例嚴(yán)重的左股動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞的高齡患者，打通一條“血路”，從而避免患者病情惡化出現(xiàn)的下肢壞疽、只能截肢的風(fēng)險(xiǎn)。專家介紹，年齡是下肢動(dòng)脈閉塞癥的首要危險(xiǎn)因素，隨年齡增長(zhǎng)下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥發(fā)病率逐步升高，因此，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化從年輕時(shí)就要開始，包括控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙等。

　　案例：

　　八旬老人下肢劇痛面臨截肢

　　今年82歲的黃阿姨多種疾病纏身，患有擴(kuò)張型心肌病、冠心病、心房顫動(dòng)（持續(xù)性）、心臟瓣膜病（重度二尖瓣返流）、2型糖尿病、肺動(dòng)脈高壓，更讓她困擾的是一種雙下肢的麻痹、隱痛，這種癥狀在行走時(shí)加重，慢慢的由短距離的行走后跛行發(fā)展為靜息性痹痛，病情延貽一年后，突然出現(xiàn)左下肢疼痛加劇、皮溫下降、膚色蒼白，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左股動(dòng)脈閉塞”， 轉(zhuǎn)輾多家大醫(yī)院，均考慮病變嚴(yán)重建議先保守治療，再進(jìn)行外科手術(shù)處理。然而保守治療了兩次，效果仍然不明顯，黃阿姨入院治療時(shí)，已經(jīng)無法直立行走，左下肢足背動(dòng)脈未及搏動(dòng)，皮溫明顯下降，如果病情再進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)下肢壞疽，最后只能截肢。

　　一想到截肢后可能要長(zhǎng)期臥床，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，黃阿姨以及家人都表示不能接受，四處打聽能保留下肢的治療方法。

　　處理：

　　病情復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大

　　后黃阿姨在朋友的介紹下，來到廣東省人民醫(yī)院，接診的該院腫瘤中心介入治療科主任陸驪工教授經(jīng)仔細(xì)問診后分析認(rèn)為，黃阿婆患有多年糖尿病，考慮下肢血管粥樣硬化性狹窄；黃阿姨既往有冠心病史（支架植入術(shù)后）、心房顫動(dòng)病史（持續(xù)性），下肢疼痛癥狀短期加劇，考慮心房血栓脫落堵塞下肢血管；另外，黃阿姨的病情根據(jù)外周動(dòng)脈疾病的全球性診療指南分型為TASC-II C型，建議進(jìn)行急性血管旁路移植手術(shù)，但考慮患者合并疾病多，機(jī)體代償能力差，傳統(tǒng)外科手術(shù)具有很高的風(fēng)險(xiǎn)，為避免開放手術(shù)的創(chuàng)傷打擊，可采取腔內(nèi)介入治療。

　　整個(gè)手術(shù)歷時(shí)近2個(gè)小時(shí)，比普通的血管狹窄腔內(nèi)成形術(shù)耗時(shí)多了差不多一倍。陸驪工介紹，術(shù)中難點(diǎn)主要在于患者血管多發(fā)粥樣斑塊形成，且股-腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞（>15cm），存在動(dòng)脈走形扭曲、病變段鈣化嚴(yán)重的特點(diǎn)，這會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管及導(dǎo)絲難以通過閉塞段，若術(shù)中操作不慎易致血栓脫落，會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。所幸手術(shù)非常成功，術(shù)后療效明顯，術(shù)后當(dāng)晚黃阿姨下肢疼痛就得到緩解，第二天足部皮溫回復(fù)溫暖、足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，經(jīng)過后續(xù)抗凝及對(duì)癥支持治療，術(shù)后第三天黃阿姨便可站立行走并出院了。

　　診斷：

　　血管造影是“金標(biāo)準(zhǔn)”

　　陸驪工介紹，外周動(dòng)脈病變（PAD）是下肢動(dòng)脈粥樣硬化的一種臨床表現(xiàn)，患者常主訴行走后疼痛，也稱之為間歇性跛行，約四分之一外周動(dòng)脈病變患者的病情延貽后，可在動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞基礎(chǔ)上，繼發(fā)血栓形成，最終導(dǎo)致長(zhǎng)段血管閉塞，此時(shí)由于下肢缺血加重表現(xiàn)為靜息痛、足趾潰瘍或壞疽等癥狀。

　　陸驪工介紹，目前下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的影像診斷方法主要包括下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥DSA、彩超、CTA和MRA等。血管造影是診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能準(zhǔn)確顯示下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管狹窄/閉塞的部位、程度、側(cè)副循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)的變化。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥彩超是診斷下肢動(dòng)脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。它反映下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥下肢動(dòng)脈閉塞的部位和程度準(zhǔn)確性比較高，還可對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥疾病作出定性和定量分析。

　　治療：

　　腔內(nèi)介入手術(shù)日益成熟

　　針對(duì)外周動(dòng)脈疾病的診斷和治療等問題，泛大西洋介入學(xué)會(huì)協(xié)議（TASC）制訂了“PAD 的診治規(guī)范”作為對(duì)PAD診治的全球性治療指南。其中，由于對(duì)腔內(nèi)介入操作要求極高且易引起血栓脫落等并發(fā)癥，TASC-II C型和D型病變建議進(jìn)行傳統(tǒng)外科手術(shù)，包括內(nèi)膜剝脫術(shù)及血管旁路移植術(shù)等方法。

　　“但傳統(tǒng)外科手術(shù)在臨床中常面臨許多困難，首先，由于血管病變范圍廣，無足夠長(zhǎng)度的理想自體靜脈，如果改用人工血管，股-腘動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)的中遠(yuǎn)期通暢率低。其次，股胭動(dòng)脈閉塞癥常常累及膝下動(dòng)脈，管壁鈣化嚴(yán)重，對(duì)于此類患者施行血管旁路移植術(shù)，有較高的吻合口狹窄率。此外，周圍動(dòng)脈疾病患者常常合并冠心病等多臟器動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，手術(shù)耐受力差，并發(fā)癥和病死率高。”陸驪工介紹，而腔內(nèi)治療方法避免了全身麻醉和較大的手術(shù)創(chuàng)傷，降低了心腦血管并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡率。隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多國(guó)內(nèi)外學(xué)者突破禁區(qū)，開始使用介入技術(shù)治療C、D級(jí)病變。

　　提醒：

　　年輕就要防動(dòng)脈粥樣硬化

　　近年來，血管病發(fā)病率逐年大幅上升，下肢動(dòng)脈閉塞性疾病發(fā)病率高達(dá)12％～20％。陸驪工介紹，動(dòng)脈粥樣硬化從年輕時(shí)便開始了，從10歲、20歲動(dòng)脈壁就開始硬化，30歲血管內(nèi)膜就開始增厚，40歲以后越來越厚，病情再發(fā)展就會(huì)出現(xiàn)血管破裂，這是動(dòng)脈硬化演化的過程，下肢硬化也是全身硬化的一部分。

　　“年齡是下肢動(dòng)脈閉塞癥的首要危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長(zhǎng)，下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥發(fā)病率逐步升高。”陸驪工介紹，一項(xiàng)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥調(diào)查結(jié)果顯示，40～50歲的男性每年新增的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率為0.3％，75歲以上人群發(fā)病率高達(dá)15%~20%。因此，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化從年輕時(shí)就要開始，主要在于嚴(yán)格控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如嚴(yán)格監(jiān)測(cè)、控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙，可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，降低下肢動(dòng)脈硬塞癥的發(fā)生率，并預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生。

　　文/廣州日?qǐng)?bào)記者馮馮 通訊員郝黎