河北省滄州市中心醫院工作人員在藥房內為患者取藥。新華社記者 牟宇攝

新華網發

圖片來源：中國政府網

編者按

健康是國家富強和人民幸福的重要標志。沒有全民健康就沒有全面小康。《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》提出的推進建設健康中國新目標，是對人民群眾健康需求的積極回應，而醫改是滿足人民群眾健康需求的根本手段。五年來，醫改已經從原來針對具體領域、具體問題進行改革的模式，轉變為國家醫療衛生事業全面系統的改革。為實現健康中國的發展目標，醫改將如何向深層次推進？日前面世的《中國醫改發展報告》給出了制度化的改革建議。

自2009年以來，我國新一輪的醫藥衛生體制改革已經走過五年，總體上取得了良好成效，某些領域取得了重要的突破性進展。特別是黨的十八大以來，公立醫院改革明顯加快，改革正在從單項試點向綜合改革推進；建立健全醫療救助和重特大疾病保險制度，醫保體系日益完善；基本藥物制度進入規范發展的新階段；基層衛生綜合改革向縱深推進；更加注重居民公平享有公共衛生服務；大力發展健康服務業，加快激發社會辦醫活力；注重治本的同時加大治標力度，多部門聯動構建和諧醫患關系；人才隊伍制度建設、衛生信息化等重點支撐領域改革顯著加快。同時，醫改也面臨新的形勢和挑戰，仍然需要繼續向縱深發展。

深化醫改面臨“深水區”“硬骨頭”

老齡化速度加快和健康需求增加的挑戰

當前我國已經進入人口老齡化加速階段。截至2013年底，我國60歲及以上老年人口已經達到2.02億，占總人口的14.9%，預計到2025年老年人口將達到3.08億，占總人口的21.1%，人口結構性矛盾日益突出。老年群體是最大的“健康脆弱”群體，老年人的健康和照護問題將是未來數十年中國社會面臨的最為突出的問題之一。

隨著經濟社會發展和健康保障水平提高，全生命周期的健康服務需求日益增長，居民醫療衛生服務的需求日益多元化，對于高端多樣化醫療服務的需求快速增加，目前我國醫療衛生服務體系的結構仍不合理、質量與人民群眾的需求仍有差距，醫療費用負擔仍然較重。在這種形勢下，醫療衛生資源將愈加難以應對包括人口老齡化和醫療衛生服務需求快速增長的需要，資源分布和配置不平衡、不合理的狀況更加劇了上述矛盾。

全面深化改革對醫改重點提出新要求

在實踐中，前期通過加大國家對基本醫保、公共衛生服務項目、基層衛生綜合改革等的投入，推動了醫改的發展，但醫療衛生資源分布不合理的局面尚未根本打破，甚至在局部地區出現了“虹吸”現象，部分群眾對醫改效果體會不明顯。醫改重點需要從增量發展為主轉向更加注重存量改革。

醫藥衛生體制的深層次改革受到很多制度約束，如財稅、編制、人事分配、價格等。凡是醫改中取得較好成效的地區，無一例外地得到了地方政府的強有力支持。但是有些地方的政府領導難以持續性關注醫改這一具體工作，對醫改政策的穩定性、系統性、整體性和協調性提出了更高也更為迫切的要求。

基本醫保制度缺乏籌資穩定性與可持續性的法律保障，不同制度間的公平性需要提高，在引導醫療衛生資源配置和規范服務行為等方面發揮作用不夠，管理體制需要理順，管理能力需要加強；基本藥物制度在基層醫療衛生機構已經實現全覆蓋，需要從制度上鞏固完善并解決該制度因為配套措施不完善而引發的有關激勵等問題；公共衛生服務項目建設的長效機制需要建立，對公共衛生項目的實施效果需要深入系統評估；公立醫院改革需要加快推進，特別是要加速推進城市公立醫院改革，建立布局合理、整體高效的醫療衛生服務體系。

對“人”的重視不夠，影響改革效果的實現

醫務人員是醫改的主力軍，醫改的各項政策措施最終都要直接轉化為一線醫務人員的優質服務。從這個意義上說，醫務人員的行為與受激勵程度，關系到醫改的成敗。然而，當前的改革尚未能充分激發醫務人員的積極性，醫務人員對醫改政策措施的知曉度和認可程度仍需提高，這也很大程度上影響了醫改的效果。

醫務人員參與醫改積極性不高的原因是多方面的。醫務人員通常需要高超的醫療技術水平，要承擔高風險、高強度的勞動。而我國事業單位人事分配制度改革較為遲緩，醫務人員薪酬制度簡單、機械，工資標準落后于其自身價值和社會貢獻。在事業單位人事分配制度沒有重大改變，特別是符合行業特點的薪酬制度未能建立的情況下，許多與分配相關的績效考核管理作用有限，有時甚至適得其反。

事業單位的管理體制改革滯后，也很大程度上限制了衛生人力資源的流動與合理配置。醫改很大程度上是在“看病難、看病貴”的社會壓力下推進的，醫療機構內在改革動力不足。由于醫務人員的技能培養、職稱聘任和其他福利待遇很大程度上仍依賴單位，層級越高的單位獲得的各種資源越多，對人力資源的吸引力越大。基層衛生人才的流失問題未能得到根本解決，甚至在某些地方出現了大城市、大醫院對基層人才的“虹吸”現象。

醫療衛生行業對人才的吸引力不足。當前，我國的醫務人員從業環境不理想，工作責任大、風險大、壓力大，收入待遇水平與付出不相稱，醫患矛盾突出。許多醫務人員不愿自己的子女從事醫務工作、醫學院校畢業生流失等現象的普遍存在，應該引起政府和社會的高度關注。同時，人才隊伍建設的配套措施不完善，人才隊伍結構不合理的問題也比較突出。目前醫學教育和醫學人才評價等仍更多重視專科醫生，不利于全科醫生的培養。全科醫生是基層醫療衛生機構人員的核心，也是整個衛生人力資源體系中極為重要的組成部分，但我國全科醫生等基層醫療衛生人才的職業發展路徑不夠清晰，薪酬待遇缺乏吸引力，發展前景不明朗。護理人才隊伍數量嚴重不足，質量仍需進一步提高。

如何發揮市場機制的積極作用需要進一步探索

醫改方案中確立了堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合的原則，然而在現實中，政府和市場的功能邊界和作用形式尚不完全清晰，政府和市場機制的作用未必都能得到合理發揮。

由于醫療衛生服務行業的信息不對稱等特點，加之結余可用來自由分配的機制未除，造成某種程度的公立醫院過度擴張與畸形發展。多數公立醫院利用天然形成的市場地位，過度擴大服務進行收費，影響了其公益性。同時，醫療服務體系多元競爭格局尚未形成，外部競爭、價格機制、人力資源合理流動等發揮市場機制作用所必需的因素在目前并不具備。

此外，公立醫院的行政化管理狀況未能根本改變，雖然新醫改中要求的公立醫院逐步去行政化有一定進展，如規定衛生行政機構負責人不能兼任公立醫院負責人，但在整體推進公立醫院法人治理上進展不盡如人意。公立醫院日常運營多受到行政部門左右，加之社會資本辦醫尚未對公立醫院形成競爭格局，導致其市場行為出現不同程度的扭曲。

深化醫改直面重點熱點難點

加快推進公立醫院綜合改革，使群眾得到更大實惠

公立醫院改革只有進行時，沒有完成時。衡量公立醫院改革進展如何，以及是否按要求完成了改革任務，必須要有清晰的目標和具體標志。城市公立醫院改革的總體目標是，到2020年，建立比較完備的公立醫院體制機制，具體包括政府辦醫責任全面落實；與經濟社會發展和醫保籌資水平相適應的科學補償機制基本建立，醫療服務價格動態調整機制初步形成；管理體制不斷完善，運行效率穩步提升；醫務人員薪酬制度較為合理，符合公益性要求的醫務人員積極性得以調動；醫保支付方式改革全面推進，醫保對醫療服務的激勵約束機制充分發揮；藥品和耗材集中采購機制比較完善，徹底切斷藥品(耗材)和醫療機構及醫務人員的利益聯系；與多元辦醫格局相適應的監管體制較為健全，醫療服務質量和安全得到有效保障。

已經出臺的一系列的公立醫院改革政策措施，內容比較全面，但原則性強、操作性不夠，對地方推動改革要求不夠明確。完善公立醫院改革的頂層設計，要在落細、落小、落實上下功夫，便于地方操作實施，推動地方由“要我干”變為“我要干”，使改革政策可監管，可考核。建議對重要任務盡可能設定約束性、量化性的指標和明確推進的時間節點，發揮地方首創精神，督促地方推動改革。

健全籌資機制、理順管理體制，鞏固基本醫保制度

加大財政對于城鎮居民基本醫保和新農合制度的補貼，并逐漸規范化、制度化；合理確定個人分擔比例，建立與經濟發展水平和人口結構變化相一致的個人籌資增長機制；逐步縮小非正式就業人群與就業人群的醫保籌資差距，發揮基本醫療保障制度的二次分配功能，促進社會公平。

推進醫保制度整合和支付方式改革，形成系統合力，加強對醫療機構的規范和約束，控制醫藥費用不合理上漲；積極推進醫保、醫療和醫藥協調發展，加強“三醫”聯動，實現醫改目標。

統籌醫療保險、醫療服務體系和醫藥流通領域的改革，理順醫保管理體制，建立健全不同醫保制度之間的信息共享機制以及醫療機構與醫保經辦機構之間的信息共享機制，推進參保(合)人員異地就醫即時結報和參保人員的轉移接續，實現醫保制度的互聯互通，提升流動人口基本醫療衛生服務的可及性。