■“三醫(yī)聯(lián)動”之醫(yī)保:是確保醫(yī)改順利推進的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

三明市醫(yī)改小組認為,改革醫(yī)保管理體制是確保醫(yī)改順利推進的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。“只有發(fā)揮好醫(yī)保的杠桿作用和監(jiān)管作用,才能控制虛高的藥價,避免醫(yī)療資源的浪費。”

2013年6月,三明市整合24個原分別由人社、衛(wèi)生部門管理的“三保”經(jīng)辦機構(gòu),宣布組建成立“三明市人民政府醫(yī)療保障基金管理中心”。管理中心的成立,意味著乏善可陳的三種醫(yī)保支付制度開始消解。

改革前,三明市實行普遍執(zhí)行的總額預(yù)付制度。這種根據(jù)參保人數(shù)、接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費用水平,測算年度統(tǒng)籌補償控制總額,實行總額控制、包干使用的支付方式,在三明引發(fā)了多次醫(yī)院和醫(yī)保基金之間的糾紛。

“醫(yī)院一旦出現(xiàn)醫(yī)保虧損,保險機構(gòu)不再追加支付,虧損部分由醫(yī)院自負。”總額預(yù)付制一度引起詹積富的激憤,此前在接受媒體采訪時,將其稱為“那是耍流氓的政策”。

“三明各醫(yī)院的患者以本市居民為主,在外地看病回來報銷的人數(shù)占據(jù)一定比例。我們的經(jīng)濟狀況決定了總額預(yù)付實施的難度。”詹積富坦言。

2015年4月,三明醫(yī)改辦宣布將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療執(zhí)行統(tǒng)一的用藥目錄、診療目錄、服務(wù)標準,實現(xiàn)“三統(tǒng)一”。實行市級統(tǒng)籌,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)參保范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”。

至此,醫(yī)保中心解決了長期以來職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的重復(fù)參保、政策執(zhí)行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問題。

“醫(yī)保中心全權(quán)負責三明所有定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購和費用結(jié)算,醫(yī)院只管‘購物’,不需‘買單’,從而把醫(yī)療機構(gòu)與藥品、耗材供應(yīng)商之間的資金往來徹底切斷。”詹積富說。

2015年,三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下,醫(yī)保基金扭虧為盈,連續(xù)四年保持盈余,2012年至2015年分別結(jié)余2209萬元、7517萬元、8637.5萬元和12996.8萬元。